患者叶XX，女，32岁

于2017年5月14日因“左侧腰部酸痛9天”就诊当地医院

B超示：盆腔占位，盆腔积液

CT示：盆腔肿瘤伴腹主动脉旁、腹膜后淋巴结、胸腰椎及骨盆转移，盆腔积液。

来我院妇科就诊

查体：PS 2分，BSA 1.46，生命体征平稳，双锁骨上未及明显肿大淋巴结，下腹部可触及约10*10cm大小包块，质硬，无法推动，移动性浊音阳性，妇检：外阴无殊，阴道光，宫颈光，子宫前方可及肿块达脐下2指，活动受限，直肠窝未及结节。肛检未及肿块，指套无染血。

既往史、家族史无殊

三大常规、生化无明显异常

肿瘤标志物：CEA 59.25ng/ml，CA199 130.94U/ml，CA125 183.8U/ml。

心电图、心超无异常

胃镜下见胃体上段小弯侧见一溃疡状新生物，中央凹陷，上覆污苔，周缘黏膜饱满感，予活检。

病理示：（胃体）腺癌（低分化）。

IHC：HER-2(3+)。

上腹部盆腔CT示： 1、胃体胃壁稍增厚，胃周可见小淋巴结，请结合临床。 2、盆腔巨大占位灶，转移瘤考虑。 3、腹盆腔少量积液。 4、胸腰椎及骨盆多发骨转移考虑。

PET-CT：

1、右侧盆腔巨大肿块，FDG代谢增高，右侧附件恶性病变考虑，请结合临床；2、所见全身骨多发骨质密度异常，部分可见骨质破坏，FDG代谢增高，考虑多发骨转移；3、胃小弯侧胃壁局部结节样增厚，FDG代谢轻度增高，结合病史，胃癌考虑；4、腹主动脉旁淋巴结，FDG代谢轻度增高，建议复查；腹盆腔积液；5、右侧扁桃体区钙化灶。6、纵隔多发淋巴结，FDG代谢略增高，炎性淋巴结考虑。7、左侧腹股沟软组织密度影，FDG代谢未见明显增高，腹股沟疝？

诊断：胃癌伴盆腔、骨转移

分期：cT3N+M1 Ⅳ期

IHC：HER-2(3+)

一线治疗于2017-5-24~2017-11-01行8周期XELOX联合曲妥珠治疗：奥沙利铂180mg d1（127mg/m2），卡培他滨早1.0g 晚1.5g d1~14，曲妥珠264mg d1（6mg/kg q3w，首次8mg/kg）。以及唑来膦酸q21d治疗。

1周期后症状明显改善，2、4、7周期后疗效评估PR。

肿瘤标志物明显下降至正常范围。

副反应：血小板下降3级（调整化疗剂量，并予特比澳预防性升血小板治疗），白细胞下降2级，神经毒性1级。

于2017-11-23~2018-1-6行3周期卡培他滨+曲妥珠维持治疗。

毒副反应：血小板下降1度，神经毒性1度。

后期肿瘤标志物逐渐升高。

2018-2-2复查CT疗效评估进展。

单药紫杉醇 vs.单药伊立替康

结论：伊立替康单药双周方案和紫杉醇单药双周方案二线治疗晚期胃癌在OS改善方面无明显差异，均可作为二线治疗合理选择，基于疗效改善趋势和安全性方面，紫杉醇周疗方案可能更优。

2018-2-3~2018-7-19行二线9周期紫杉醇化疗：紫杉醇120mg（90mg/m²） d1、8，曲妥珠264mg d1（6mg/kg）。

毒副反应：白细胞减少3级。

疗效评估：肿瘤标志物下降，影像评估SD

2018-8-9~2019-5-9行二线10~23周期紫杉醇单药化疗（减量）：紫杉醇90mg（70mg/m²） d1、8。

毒副反应：白细胞减少2级，神经毒性1级。

疗效评估：肿瘤标志物下降，影像评估SD。

2019-05-29复查CT，盆腔肿块较前增大，原发灶及骨转移灶较前相仿，疾病PD。

随机、双盲、平行对照、多中心研究，优效设计

分层因素：根据受试者转移脏器数≤2个，>2个

主要终点：总生存期（OS）

次要终点：无进展生存期（PFS)，客观缓解率（ORR），疾病控制 率（DCR），生活质量评分（QoL)；安全性 （Safety)

阿帕替尼显著延长晚期胃癌患者mOS(PPS集)

PPS集中，阿帕替尼组的mOS较安慰剂组延长2.6个月（P=0.0027）

PPS：符合方案集

PPS集中，阿帕替尼组的mPFS较安慰剂组延长0.9个月（P <0.0001）

PPS：符合方案集

客观缓解率（ORR）: 包括CR和PR的病例   

疾病控制率（DCR）: 包括CR、PR和SD的病例

2019-06-03开始予三线阿帕替尼500mg po qd治疗。

期间评价疗效：

多发骨转移较前相仿，原发灶较前相仿。

盆腔肿块持续SD；2020.1.9 增大的SD；2020.3.4 PD。

不良反应：甲减1级: 优甲乐25ug po qd、手足综合症2级，无高血压、蛋白尿

于2020-03-24在全麻下行剖腹探查术＋双附件切除术+肠粘连松解。

术后病理：1、（左、右）卵巢组织内见弥漫浸润性低分化腺癌（部分为印戒细胞癌,结合病史及形态，考虑胃癌转移）。 2、左、右输卵管组织伴左输卵管脉管瘤栓形成。HER-2（3+），pMMR，EBER- 

术后2020-04-10复查CT: 

对照术前2020.3.4CT：原发灶及骨转移较前相仿，盆腔占位已切除，未见新发病灶。

全面阻断二聚体下游通路

吡咯替尼直接作用在胞内酪氨酸激酶区，全面阻断HER家族同/异源二聚体下游通路

曲妥珠单抗耐药的患者，吡咯替尼仍可能有效

PHOEBE Ⅲ期试验设计：

IO+抗HER2+化疗治疗：

在HER2阳性晚期胃癌患者中获益-II期研究

IO+抗HER2+治疗：

在HER2阳性晚期胃癌患者二线治疗中获益

≥3级治疗相关不良事件：18.2%(12/66)

药物相关严重不良事件：5例

脱水、糖尿病酮症酸中毒、低血压和肺炎各1例

自身免疫性肝炎：2例

探索性终点评估了ERBB2 ctDNA检测的曲妥珠单抗治疗后HER2表达的保留情况

曲妥珠单抗治疗后HER2表达缺失：41.1%(23/56)

研究提示Margetuximab+Pembro这种无化疗药物方案的耐受性可接受，并且具有令人鼓舞的初步抗肿瘤活性，尤其是二线治疗前仍然保留ERBB2扩增的胃癌患者。

患者于2020-4-16开始行吡咯替尼320mg qd联合PD-1治疗

不良反应：腹泻3级，乏力1级，

后停用吡咯替尼，予PD-1单药治疗至2021年8月，耐受可。

2021年9月开始出现消化道出血，故停药，于2021年10月去世。

OS 53个月

1.晚期胃癌多线规范化治疗给患者带来总生存的延长；

2.多学科参与的局部处理为患者缓解症状，提高生活质量；

3. 近年来免疫治疗的发展为患者后线治疗带来更多的获益；

4.如果站在现在，对于HER2阳性的晚期胃癌患者，抗HER2的ADC药物的不断研发（如DS8201，RC48等），能给患者带来更多的治疗机会。