来源：中国医学论坛报

病例类型：常规病例

年龄：55岁

性别：男

主诉：右肾癌术后骨转移行放疗后1个月，胸闷、气短半个月。

现病史：患者缘于7个月前发现右肾占位，就诊于当地医院行各项检查初步诊断为“右肾肿瘤”，行腹腔镜根治性右肾切除术，术后病理回报肾透明细胞癌，术后恢复良好，并口服索拉非尼2个月余（1日2次，1次0.4 g），局部控制良好。1个月前出现肿瘤骨转移，给予转移灶放疗：靶区剂量40Gy/2Gy/20f，并给予盐酸羟考酮缓释片（1日2次，1次20 mg）口服，疼痛控制良好，现患者口服阿帕替尼（具体计量、用法不详）靶向治疗中，患者出现胸闷、气短半个月。患者病程中伴胸背部、腰部疼痛，无尿频、尿急、排尿困难，近期体重未见明显变化。

既往史：高血压病史7年，最高血压达170/110 mmHg，规律口服替米沙坦片（1日1次，1次40 mg）及硝苯地平片（1日1次，1次1片），现血压控制良好。

临床可能性评估：根据wells评分，符合“活动性癌症”、“肺栓塞较其他的诊断更可能”，评分2分，Geneva评分：符合““心率＞100次/分”，评分3分，Geneva评分：符合“心率＞95次/分”、“肿瘤活动期”两项，评分3分，临床考虑肺栓塞（PE）可能性中危。

初始危险分层：高危

T 36.3℃，P 76 次/分，R 18 次/分，Bp 120/80 mmHg。双侧眼睑部肿胀，眼球突出，左侧较重，无复视及其它视力障碍，背部肩胛区疼痛，肾区叩痛，双肺呼吸音弱，可闻及少许干啰音，未闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率76 次/分，律齐，未闻及杂音。

实验室检查：

血常规：白细胞总数 5.8×10⁹/L，中性粒细胞 3.89×10⁹/L，中性粒细胞百分比 67.1%，红细胞计数 3.74×10¹²/L，血红蛋白含量 115 g/L，血小板 301×10⁹/L。

血糖：3.17 mmol/L。

肝功能：总蛋白 78.2 g/l，白蛋白36.7 g/l。

尿常规：潜血 2+，蛋白质 3+，红细胞计数 33.53/μl。

凝血常规：PT 13.4 s，APTT 31.5 s，FIB 5.44 g/l，FDP 5.1 ug/ml，D-Dimer 0.88 ug/ml。

甲功三项：游离T3 3.71 pmol/l，游离T4 15.05 pmol/l，高灵敏促甲状腺素 1.749 mIu/l。

真菌D-葡聚糖 140.7 pg/ml，BNP 796 pg/ml。

肾功、离子、心肌酶、心肌损伤标志物、痰培养未见明显异常。

心电图：窦性心律，窦性心动过速。

影像学检查：

眼眶CT：左侧眼眶可见肿块影，与上直肌分界不清，较大层面大小约19×14 mm，CT值约37 HU，左侧眼球略向外突出。双侧眼球大小、形态未见异常，其内未见异常密度影，双眼晶体存在，各眼肌及视神经无明显增粗，眶壁骨质结构完整。

胸部CT：两肺纹理增多，两肺上叶及右肺下叶可见斑片状及索条状高密度影。两肺可见多发结节状高密度影，边缘清晰，较大者位于右肺下叶，直径约8 mm，气管及主支气管通常，纵膈可见结节状软组织密度影，较大者约23 mm。部分胸椎椎体可见斑片状低密度影。心包内可见液体密度影，两侧胸腔可见液体密度影。

肺动脉CTA：双肺上叶、右肺中叶及双肺下叶动脉内可见条片状充盈缺损。双下肢静脉显影良好，其内未见明确充盈缺损。

双下肢动脉、深静脉彩超：左侧下肢肌间静脉丛静脉探及宽约2.0 cm、0.4 cm的低回声，无血流信号，双侧下肢皮下软组织增厚，回声增强，呈裂隙样低回声，超声印象诊断为双侧下肢动脉硬化，左侧下肢肌间静脉丛静脉血栓。

心脏彩超：左室壁向心性增厚，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣钙化，心包积液，左室舒张功能减退。

根据PESI，符合“男性”、“肿瘤”、“脉搏≥110次/分”、“呼吸频率＞30次/分”、“动脉血氧饱和度<90%”，PESI分级为Ⅲ级，无血流动力学障碍，有急性右心功能不全表现，BNP＞90 pg/ml。

危险分层为中高危。

初诊内容：急性PE，左下肢静脉血栓形成，肺部继发性恶性肿瘤，眶内继发性恶性肿瘤，骨继发性恶性肿瘤，恶性肿瘤放射治疗，手术后恶性肿瘤化学治疗，肾恶性肿瘤（术后），双侧胸腔积液，心包积液。

危险分层：中低危

患者入院时以胸闷、气短为主，且生命体征平稳，住院17天后，突然出现呼吸困难明显加重，夜间不能平卧，查体示：右肺呼吸音增粗，左肺呼吸音减弱，双肺可闻及干啰音，双肺底可闻及细湿罗音，无胸膜摩擦音，外周血氧饱和度约85%，立即给予鼻导管低流量吸氧及心电监护。监护示：心率波动在100～130次/分，呼吸频率波动在18-35次/分，血压波动在110/90 mmHg左右，外周指脉氧可维持在90%以上，复查BNP 908 pg/ml，呈上升趋势，立即行CTPA检查提示肺栓塞。嘱患者急性期严格卧床制动，给予溶栓、抗凝治疗，病情稳定后可下地活动。

溶栓治疗：尿激酶20000 u/kg，2小时静点，溶栓过程中监测凝血功能、注意生命体征。复查凝血常规PT 13.2 s，APTT 30 s，FIB 5.28 g/l，FDP 8.7 ug/ml，D-Dimer 1.89 ug/ml。抗凝治疗：溶栓后第2天，给予低分子量肝素6100 U，Bid，抗凝5天后查双下肢彩超提示左下肢肌间静脉丛静脉血栓，继续静脉抗凝治疗，其后改为利伐沙班15mg，Bid，口服，利伐沙班与低分子量肝素前后共用21天。

其他治疗：抗感染、祛痰、平喘、降压、强心、利尿、促进红细胞生成、补充白蛋白、化疗（吉西他滨联合卡培他滨）及抗肿瘤综合辅助治疗、放疗、对症治疗等。

出院时情况：病人胸背部、腰部疼痛较入院前有所缓解，无胸闷、气短，无胸痛、咯血，无咳嗽、咳痰，血压125/72 mmHg,呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心率72 次/分，律齐，双下肢无水肿。凝血功能、血常规、肝肾功能正常。

出院用药：患者肾癌术后伴转移诊断明确，因考虑到患者出院后当地条件受限及自我操作不规范、安全性无法保障，故未进行持续皮下注射低分子量肝素3个月，而改为口服利伐沙班。利伐沙班15 mg，Bid，口服，21天后，改为利伐沙班20 mg，Qd，至少口服69天。

门诊随访：患者腰部疼痛较前略有缓解，继续口服镇痛药物，无胸背部疼痛，无呼吸困难、咳嗽、咳痰，复查凝血功能、血常规未见明显异常。

概括：本病例临床表现不典型，D-Dimer数值达正常值2倍左右，患者呼吸困难加重，伴胸背部疼痛，无咯血表现，无深静脉血栓（DVT）症状表现，PE危险分层为中危，而出血危险分层为低危患者，CTPA提示PE，肿瘤活动期，且放、化疗后，给予积极溶栓、抗凝治疗，明显改善心脏右负荷。

治疗依据：中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家指南（2015版），肺血栓栓塞症诊治与预防指南（2018年）。

诊疗小结：

1、患者临床症状不典型，当患者出现不明原因的呼吸困难、低氧血症等，应警惕有无肺栓塞可能。

2、中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家指南（2015版）指出肿瘤患者发生DVT和PE的风险比非肿瘤患者高数倍，国外循证医学研究表明，肿瘤患者伴血栓形成风险升高4.1倍，而化疗则升高6.5倍。本例中D-Dimer检验用于肿瘤患者的DVT诊断可靠性有限，指南表明应考虑蛋白酶C，如蛋白酶C下降应考虑高凝可能。

3、该患有明显呼吸困难、低氧血症、急性右心功能不全表现，行CTPA提示双肺动脉栓塞，虽然目前血流动力学稳定，但患者一般状态极差，呼吸急促、烦躁不安，呼吸困难明显，心脏容量负荷增加，急性右心功能不全，该患为肿瘤术后合并放化疗，且伴全身多部位转移的患者，其血液高凝、形成血栓的风险较高，符合次大面积PE，有指南表明部分中高危PE无溶栓绝对禁忌症，可考虑溶栓治疗，评估该例PE中高危患者的临床资料后，溶栓利大于弊，行溶栓治疗，定期复查凝血常规、双下肢动静脉彩超，决定进一步抗凝治疗。指南提示若无禁忌症可考虑肺部取栓术或使用永久性腔静脉滤器置入术（IVC）。