一旦确诊药物（不仅仅是土三七，还有其他一些含吡咯生物碱的中草药）导致的肝小静脉闭塞，尽早给予抗凝、保肝治疗，是目前促使肝小静脉闭塞恢复最有效的治疗手段。去纤苷（defibrotide）是治疗和预防骨髓造血干细胞移植相关肝小静脉闭塞（HSCT-HSOS）的有效药物，但国内并未上市，且在吡咯生物碱-肝窦阻塞综合征（PA-HSOS）中的疗效如何尚未有研究。保肝药物的治疗属于基础治疗，可供选择的药物有多种，这里不一一叙述。各种保肝药物间的疗效是否有差异，尚不明确。下面重点介绍抗凝药物的应用。

在2017年PA-HSOS诊治的南京共识中，推荐的抗凝药物是低分子肝素和华法林。一般而言，低分子肝素每天2次皮下注射。部分病人单用低分子肝素就可缓解症状，使得病情改善。若单用低分子肝素，通常不需要监测凝血功能。部分病人需要联合口服华法林治疗，华法林以每天半片或者1/4片的剂量开始口服，而后根据凝血功能调整剂量。服用华法林期间，维持国际标准化比值（INR）在2~3之间是比较理想的剂量。但华法林的疗效受多种药物和食物的影响，很难稳定维持INR在2~3之间。有些病人，华法林达到每天2片（5mg）的剂量，INR仍达不到2；而另外一些病人，每天半片华法林，INR可以达到4以上，还可出现皮肤瘀斑、牙龈出血、膀胱出血、阴道出血的症状，我们甚至遇到过脑出血的病人。

如何既保持足够的抗凝药剂量，又避免出现抗凝的不良反应，是一个经验积累的过程。目前，我们倾向结合病人的临床表现和检验指标，来调整华法林的剂量。如果病人出现明显的出血倾向（如皮肤瘀斑、牙龈出血、膀胱出血、阴道出血），即使INR不达标，也不再增加华法林剂量；如果病人没有任何临床出血倾向，但华法林已经达到5mg/d的剂量，也不再增加华法林剂量。

判断抗凝治疗是否有效的标准，包括病人的自我主观感觉、临床指标和血流动力学监测。病人的主观感觉每天评估，临床指标和血流动力学每周监测一次，如病情严重，监测周期可能缩短。在抗凝治疗的过程中，若病人的腹胀、恶心呕吐、食欲减退等症状得到改善，说明抗凝治疗有效。除了病人的自我感觉外，临床指标的改善也很重要。临床指标包括病人的尿量、肝肾功能、腹围等。血流动力学监测主要是肝静脉和门静脉系统各血管的血流速度。这三个方面观察指标的改善往往不同步，有些病人在治疗过程中，腹胀、恶心呕吐可能改善，而黄疸却加重；有些病人的腹胀加重，而黄疸和血流速度却在改善。通常情况下，以临床指标和血流动力学为主要观察指标，毕竟这些是客观指标，更可靠；病人的主观感觉受多种因素的影响。

观察抗凝治疗是否有效的治疗周期目前尚无共识，我们中心通常以2周为标准。通过2周的保守治疗，若病人的主观感觉、临床指标和血流动力学监测均得到改善，则病人可带药回家，继续保肝抗凝治疗，而后每2周门诊复查随访。

如果通过2周的保守治疗，病人的上述三项观察指标均无改善，特别是临床指标和血流动力学参数均恶化，则提示保守治疗效果不好，通常我们建议考虑TIPS手术治疗。当然，部分病人通过2周的保守治疗，病情无改善也无恶化，则可继续保守治疗；也有部分病人，在不到2周的时间内，病情急剧恶化（如黄疸快速升高、肾功能恶化、门静脉系统出现血栓、门静脉血流反向等），则不能继续等到2周后再评估，需要提前考虑TIPS手术治疗。

以我们的经验，60%~70%的肝小静脉闭塞病，可通过保守治疗得到改善。保守治疗不能改善的病人，通过TIPS手术，又有80%~90%的病人，病情得到缓解。总体而言，通过保守治疗—TIPS阶梯联合治疗的策略，可使得90%左右的病人得到治愈。

最后有2种特殊情况需要单独聊聊。第一种情况是，只要诊断肝小静脉闭塞就做TIPS手术；第二种情况是，始终坚持保肝、抗凝治疗，坚决不做TIPS手术。大家可以看到，这是两种极端的情况，出现这两种情况的原因是多方面的。2021年春节前夕，我曾在门诊接诊过一位病人家属，病人所在的当地医院建议行TIPS手术治疗。家属当时给我看的检验指标，肝肾功能基本正常，尚未进行抗凝治疗，我给家属的建议是先保守治疗2周再进一步评估。结果春节后第一周病人家属再次来到我门诊，说在春节的最后一天，病人还是做了TIPS手术。做手术的原因是，病人在抗凝治疗的过程中，出现肝功能衰竭，只能急诊做了TIPS手术。我仔细看了病人的相关检查结果，诊断肝功能衰竭的依据是凝血功能恶化。其实，抗凝治疗的过程中，凝血功能变差，是抗凝治疗的结果，不是肝功能恶化的结果。

笔者负责的另外一个病人，在外院抗凝治疗3个月，最后转到我院的时候，门静脉系统全是血栓，黄疸100多，凝血功能也很差，可以诊断肝功能衰竭了。问及病人家属，当地医院为什么不早点做TIPS，家属说当地医院医生认为，凝血功能太差，不能做TIPS。上面两个病人，不论是做TIPS手术，还是不做TIPS手术，都是和凝血功能有关。凝血功能变差既是做TIPS的理由，也是不做TIPS的原因，真的是“成也萧何败也萧何”！

最后，需要提醒大家的是，抗凝治疗，特别是用了华法林的病人，不能简单地以凝血功能来评判是否发生肝功能衰竭，还要结合病人的黄疸水平以及变化情况来综合分析。机械套用肝功能衰竭的指标，而不考虑使用华法林这一重要的干预因素，很容易得出有失偏颇的结论。

作者：南京鼓楼医院  张明

文章首发自消化科医生张明