2020年11月29日，第四届“CARS全能医生挑战赛——中国肾脏肿瘤综合治疗挑战赛”在北京成功举行。会议期间，中国医学论坛报特邀与会的多位专家做客采访间，围绕肾癌领域的最新进展和相关特点话题进行4场“会中会”。肾癌作为高发的泌尿系统实体瘤，发病率呈现逐年上升趋势。其中局部进展期患者占初诊患者的1/3，对于这一特殊类型的肾癌，目前临床上已经取得了新的进展，其中药物治疗和手术的组合策略是当下临床医生非常关心的问题。基于此，第一场访谈邀请到中山大学肿瘤防治中心韩辉教授担任访谈主持，另有天津医科大学总医院李黎明教授、辽宁省肿瘤医院李刚教授、航天中心医院张保教授就“局部进展期肾癌术前如何趋利避害？”展开深入的讨论和激烈的思想碰撞。现撷精取要，以飨读者。

韩辉 主任医师，泌尿外科副主任，副教授，硕士生导师。1990年毕业于湖北医科大学医疗系本科，2000年武汉同济医院泌尿外科博士毕业。欧洲泌尿外科协会会员、广东省抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专业委员会副主任委员、中华医学会广东省泌尿外科分会肿瘤学组委员、中国中西医结合泌尿外科专业委员会肿瘤专业组学术委员

局部进展期肾癌患者有三个显著的临床特点。首先，分期较晚。这部分患者占到初诊肾癌患者的1/3，分期为T3-T4；其次，手术难度大。这部分患者的肾脏组织水肿明显、与周围组织和脏器粘连严重、常常伴有癌栓、局部侵犯转移、与邻近大血管的解剖关系复杂。除此之外，肾周多发微小卫星灶也进一步增加了手术难度。而术后出现各种危及生命的并发症也相对较多；第三，预后差。局部进展期患者术后约半数会出现局部复发，复发后平均生存期约3-6个月，也就是患者从手术中获益有限。

目前局部进展期肾癌的治疗方案仍存在一些争议。其中较大的两个争议点在于哪些患者可以从术前治疗中获益？术前治疗的药物如何选择？根据我自身的经验来看，化疗已退出历史舞台，靶向治疗成为大势所趋，其中TKI单药作为强有力的武器，来势汹汹。对于局部进展期肾癌，靶向药物甚至成为外科医生的“本能”选择。

新诊断的RCC患者中局限期约占75%，原发肿瘤的标准治疗为手术切除。依据分期、体积、病理分级和肿瘤坏死的SSIGN评分系统，中危和高危RCC的5年复发率分别为30%和40%。然而，目前肾癌新辅助治疗尚缺乏有效的药物，已知的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）都未获得这方面的适应证，局晚期RCC辅助治疗的临床需求亟待满足。

近来，靶向药物已被广泛应用于转移性肾癌（mRCC）一线治疗。鉴于靶向药物改善患者生存的良好疗效，研究者也对其在辅助治疗领域的应用寄予厚望，但这方面的研究结果却并非一帆风顺。9月13日，《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol ）在线发表了Motzer RJ等进行的PROTECT研究。本文阐述笔者观点与读者分享。

随着培唑帕尼等抗血管生成药物在晚期RCC一线治疗的广泛应用，患者的生存期得以显著延长，全程管理成为晚期RCC治疗的新理念。早期RCC通过手术可以有效治疗甚至治愈，而靶向治疗则为不能进行手术的晚期RCC，以及曾接受过一种TKI或细胞因子治疗失败的进展期RCC患者提供了有效的解决方案。

持续的抗血管生成治疗，已经将晚期RCC患者的生存期延长至50.7个月。一线、二线TKI的贯序应用乃至TKI-mTOR-TKI治疗方案在实现肾癌患者全程治疗和延长生存期上也发挥着重要作用。靶向药物在RCC围手术期及术后辅助治疗中的探索也将使其进一步全面覆盖RCC的治疗，这也是PROTECT等研究的重要意义所在。

影像学检查及患者全身综合评估对于局部进展期肾癌患者的诊断和分层至关重要，这也将直接决定患者后续的治疗方案。而根据循证医学的结果，对于局部进展期肾癌而言，化疗已经难以取得令人满意的结果，近年来逐渐被靶向治疗取而代之。但是值得临床医生关注的是，虽然药物有了更新迭代，药物治疗和手术该如何协同配合，仍是临床亟需解决的问题。TKI类靶向药物作为局部进展期肾癌患者的术前治疗，不仅可以观察患者对治疗的反应、对预后做出预测，也可为后续的保肾手术提供更理想的手术条件，患者获益的临床证据较为充分，临床应用经验也日趋成熟。期待未来更多高级别循证医学证据使得目前存在争议的问题最终达成共识，惠及更多肾癌患者。