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干惠珠
吉林大学中日联谊医院
肿瘤血液科 副主任医师
医学博士、副教授、硕士生导师
吉林省抗癌协会肿瘤精准医学及药物治疗专业委员会 常务委员
1996年参加工作，一直从事恶性肿瘤、血液病的临床、教学和科研工作，具有较丰富的临床实践工作经验，能解决复杂疑难病症的诊断、治疗和抢救工作。对肺癌、乳腺癌、胃肠道肿瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、白血病等恶性肿瘤的化疗和综合治疗具有深入研究。
积极参与新技术、新疗法的开展工作。已发表学术论文10篇，SCI收录5篇。参加国家自然科学基金、卫生部科学研究基金、吉林省科技发展计划等多项课题研究工作。获吉林省科技进步三等奖一项。
一般信息：罗某，男，59岁。
既往史：无
个人史：吸烟史40年,10支/天
家族史：否认肿瘤家族史
现病史：
因咳嗽、咯痰伴痰中带血4个月余于2018年3月15日就诊于当地医院。
无明显诱因出现咳嗽、咯少量白色痰，伴痰中带血，为新鲜血，劳累后自感气喘、胸闷，间断口服止咳、消炎治疗，未介意。后咳嗽加重，行胸部CT发现右下肺占位性病变。后行支气管镜检查发现右肺下叶基底段及左肺下叶基底段病变，活检病理右肺下叶为非小细胞癌，免疫组化支持中分化鳞癌，左肺下叶为乳头状鳞状细胞癌。于我院行PET-CT诊断为双下肺癌。
门诊检查：
胸部CT(吉大一院，2018年2月28日)示右肺下叶支气管狭窄，右肺门影增大，右肺门见软组织密度影，大小2.5厘米，右肺下叶见多发结节影及磨玻璃结节影，大小0.2-0.6厘米，纵隔未见明显肿大淋巴结。
支气管镜(吉大二院，2018年3月1日)示 右肺下叶基底段开口新生物阻塞官腔，左肺下叶基底段开口粘膜肿胀，不规则增生，官腔狭窄。
气管镜活检病理（吉大二院， 2018年3月2日）：（右肺下叶）非小细胞癌，免疫组化支持中分化鳞癌，左肺下叶为乳头状鳞状细胞癌。
PET-CT（吉林大学中日联谊医院，2018年3月9日）示：双肺下叶背段支气管起始端见伴糖代谢异常增高的结节状密度增高影，最大截面约为24.0X19.2mm，最大截面约为13.4X10.3mm，相应支气管截断。左肺上叶前段、下舌段胸膜下及下叶背段见不伴糖代谢增高的结节状密度增高影，较大者大小约为7.2X7.0mm 。纵隔内未见糖代谢增高的肿大淋巴结。双肺门影不大。
入当地医院后检查：
血常规、肝肾功、血糖、常规免疫未见明显异常。肿瘤标志物(肺) 未见明显升高。
胸部CT增强扫描示双肺下叶支气管开口旁可见不规则软组织影，病变长径分别为2.4cm（右）、1.2cm（左）狭窄，增强扫描呈不均匀强化。右肺下叶支气管开口旁软组织影，考虑中心型肺癌伴右肺下叶阻塞性炎症，左肺下叶支气管开口病变，不除外肿大淋巴结。纵隔内未见明显肿大淋巴结。
支气管镜示右肺下叶开口见新生物阻塞，左肺下叶开口见新生物，侵及左主支下端。
气管镜刷检（左肺下叶刷检、右肺下叶刷检）：非小细胞癌，倾向鳞状细胞癌。
气管镜活检病理示（左下叶）鳞状细胞癌。 （右下叶）粘膜上皮重度不典型增生，未见明确浸润证据，不除外癌。
诊断：
右肺下叶中心型鳞癌T1bN0M0 Ia期
左肺下叶中心型鳞癌T2aN0M0 Ib期
行开胸探查术，术中发现胸膜腔呈胼胝样粘连，且无法单肺通气，认为手术风险大，向患者及家属交代病情，终止手术。
当地医院给予[多西他赛+奈达铂]方案化疗。
多西他赛60mg， IVD, QD， d1、8
奈达铂 50mg IVD, QD， d1-3 Q3W
化疗1周期后复查肺CT显示双下肺病变均较前明显缩小，后继续给予[多西他赛+奈达铂]方案化疗4周期。化疗过程中复查肺CT均为较前片相仿。
为行第6周期化疗再次入当地医院，化疗前化验血常规示白细胞计数4.9X109/L，血红蛋白132g/L，血小板75X109/L。
复查胸部CT显示右肺下叶支气管官腔内病变，较前片未见著变。
住院期间行骨髓象检查未见巨核细胞，骨髓活检示巨核细胞分布偏少。
给予白介素-11和重组人血小板生成素（特比澳）升血小板及输血小板治疗，血小板仍进行性下降，血小板降至2X109/L。
复查胸部CT（吉林大学中日联谊医院，2018年12月29日）
胸部CT
右侧肺门旁可见团块状密度增高影，3.5cm*2.6cm，继发右肺阻塞性炎症，右肺下叶阻塞性肺不张，实变可能性大。
再次入当地医院，复查血常规示白细胞计数3.2X109/L，血红蛋白93.6g/L，血小板10X109/L。
复查胸部CT显示右肺下叶癌侵及支气管官腔内并下叶阻塞性炎变，较前片范围增大，长径约2.8cm。
住院期间再次复查骨髓象检查未见巨核细胞，骨髓活检示巨核细胞减少。
给予重组人血小板生成素（特比澳）升血小板治疗。
开始口服阿法替尼40毫克每日一次，口服7天后出现鼻衄，于我院复查血常规示白细胞计数3.09X109/L，血红蛋白96g/L，血小板8X109/L。耳鼻喉科电凝止血，并输血小板1单位。停用阿法替尼。
后患者一般状态尚可，间断咯血，无明显胸闷、气短，可正常生活。血小板波动在8X109/L左右，曾行基因突变检测无驱动基因突变。间断入我科给予输血小板、止血，抗感染，支持及对症治疗。未予化疗和抗血管生成药物安罗替尼以及PD1单抗免疫治疗。
一年中病情持续进展。
复查胸部CT
复查胸部CT（2019年6月12日）
右侧肺门旁肿物略增大3.9cm*4.1cm，周围炎症缩小，右肺上叶散在小结节，左肺下叶不张。
复查胸部CT（2019年11月12日）
右侧肺门旁肿物略增大6.9cm*4.8cm，周围炎症范围增加，新增左肺下叶炎症可能性大，双侧胸腔积液，右肺小结节体积增大，数量增多。
复查胸部CT（2020年2月2日）
右侧肺门旁肿物及右主支气管内占位范围增大8.0cm*7.5cm*5.5cm。
患者病情加重，急诊入院，一般状态差，平车推入病房，呼吸困难，不能平卧，吸氧状态下血氧饱和度波动在80-88%之间。
急检血常规示白细胞计数2.42X109/L，血红蛋白98g/L，血小板6X109/L。
肝功肾功离子血糖、甲功三项、心肌酶正常，脑钠肽221pg/ml，轻度升高。降钙素原0.84ng/ml，轻度升高。
复查胸部CT（2020年4月23日）
纵隔气管右移，右肺阻塞性炎症及肺不张加重，右侧胸腔积液增多。
入我科给予哌拉西林他唑巴坦抗感染，甲强龙40毫克每日一次静点，输血小板、间断强心利尿，支持及对症治疗。
入院第二天，2020年4月24日，患者及家属签署知情同意书，给予替雷利珠单抗200毫克静点。
患者一般状态逐渐改善，呼吸困难明显减轻，可下床活动。3周后给予第2周期替雷利珠单抗200毫克治疗后出院。
2020年6月4日为行第3周期免疫治疗入院。患者一般状态尚可，无胸闷、气短，步入病房。
复查血常规示白细胞计数3.54X109/L，血红蛋白94g/L，血小板6X109/L。
肝功肾功离子血糖、甲功三项、心肌酶正常，脑钠肽正常。
复查胸部CT（2020年6月4日）
纵隔气管居中，右肺肺门旁肿物体积明显缩小，右肺复张，右肺下叶部分阻塞性炎症残余，右侧胸腔积液减少。
后继续于我科给予7周期替雷利珠单抗治疗；替雷利珠单抗200毫克静点；
每次入院同时输注机采血小板1单位支持及对症治疗。
复查胸部CT（2020年8月7日）
复查胸部CT（2020年9月17日）
复查胸部CT（2020年11月5日）
NCCN指南和2020年CSCO指南将免疫治疗作为转移性鳞状NSCLC 。患者二线治疗的选择，可显著延长PFS和OS，降低复发死亡风险。
患者PD-L1表达状态未知，免疫治疗有效，疗效PR。
替雷利珠单抗治疗疗效确切，未出现免疫治疗相关不良反应，安全性良好。
争取给予晚期肺鳞癌患者一次免疫治疗的机会。
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