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患冠心病的患者不一定都心绞痛的症状，一旦没有心绞痛这个预警信号，许多心肌缺血患者会因为过于“沉默”而被漏诊。这些“沉默”的心肌缺血可归于一个独特的类别——无症状心肌缺血（SMI），也称为无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血。其机制可能是由于以下四点：
1心肌缺血严重程度：
心肌缺血发作的程度越剧烈，持续的时间越长，越可能诱发出疼痛。而缺血程度越轻微，持续时间越短，或者有良好的侧支循环，则越有可能不表现出胸痛的临床症状。
2疼痛阈值升高：
一方面，特殊人群如老年人和糖尿病患者自身的疼痛阈值高，疼痛感受性差。
3心脏自主神经病变：
心肌缺血信号不能到达中枢神经系统，以致保护性胸痛的警报装置部分或完全缺陷，致使临床上无疼痛表现，或出现疼痛与心肌缺血程度不完全相符。
4心脏顿抑：
同一患者发生心肌缺血有时表现为症状性，有时没有症状，心脏顿抑理论可以解释，心肌对慢性或重复性缺血的调节反应使心肌代谢及收缩功能降低，从而降低了缺血的程度，使心绞痛出现的概率减少。
如果属于SMI，想要确定是不是冠心病，也要通过相关检查确诊，指导进一步的治疗。
具体何种检查详见：
怀疑冠心病，首先是有一定的症状，那就是心绞痛，心绞痛的判断主要是根据患者的症状，比如发作性胸痛、心前区疼痛、胸闷憋气等等类似的感觉。医生会根据详细地询问初步诊断有没有冠心病。
典型的冠心病，可以通过医生的问诊就能给出诊断。
结合心电图：尤其是患者发作心绞痛的时候，正好做了一份心电图，那么结合心电图就能给出冠心病心绞痛的准确诊断。
如果患者心绞痛的症状不典型，那么还可以借助于运动试验，也就是平板心电图辅助诊断冠心病；或者结合动态心电图来诊断冠心病。
要查看患者有没有心肌缺血，也可以通过心肌核素来诊断。
必要时可以通过冠脉CTA来诊断心血管有没有狭窄，来诊断冠心病。
如果是急性心肌梗死或者已经高度怀疑心绞痛要进行进一步治疗，抑或是新出现的完全性左束支、无法确诊的心衰、没有找到原因的心律失常等等才需要造影检查。
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冠心病的合理用药，指南这么推荐！
I类
（1）使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平B）；
（2）使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应可以24小时对抗心肌缺血（证据水平A）；
（3）当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用CCB（证据水平A）、长效硝酸酯类药物（证据水平C）或尼可地尔（证据水平C）作为减轻症状的治疗药物；
（4）当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联用长效二氢吡啶类CCB 或长效硝酸酯类药物（证据水平B）；
（5）合并高血压的冠心病患者可应用长效CCB作为初始治疗药物（证据水平B）。
Ⅱa类
当使用长效CCB单一治疗或联用β受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效CCB换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔，使用硝酸酯类药物应注意避免发生耐药性(证据水平C)。
Ⅱb类
可使用改善代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗（证据水平B）。
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冠心病的3大方面行为管理要做好！
冠心病的行为管理主要包括三个方面：一是合理规范用药；二是心血管危险因素的综合防控；三是治疗性生活方式改善。
抗血小板治疗：
若无禁忌证，冠心病患者均应长期服用阿司匹林（75～150 mg/d）治疗。
因存在禁忌证或不能耐受而不能服用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75 mg/d）替代。
接受PCI的患者，联合应用阿司匹林和氯吡格雷或者替格瑞洛至少12个月。
ACEI和ARB：
对于无症状左心室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后的高危慢性冠心病患者以及合并高血压、糖尿病等疾病的冠心病患者，服用ACEI治疗获益更多。
因此建议，若无禁忌证，冠心病患者均应长期服用ACEI作为二级预防。具有适应证但不能耐受ACEI治疗的患者，可服用ARB类药物。
β受体阻滞剂：
尽管目前，对于无心肌梗死或者ACS病史，且左心室功能正常的冠心病患者，β受体阻滞剂应用的推荐趋于保守。但仍建议若无禁忌证，冠心病患者均应长期应用β受体阻滞剂作为二级预防。
ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型ACS患者如在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用β受体阻滞剂，以改善预后，并根据患者耐受情况确定个体化的治疗剂量。
推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。需要注意的是，若用药后患者出现有症状的严重心动过缓（心率＜50次/min），应减量或暂停用药，而非停药，否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险。
他汀类药物：
除有效降低TC及LDL-C水平，他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等作用。如无禁忌证，长期使用他汀类药物。
抗心肌缺血药物
硝酸酯类：
舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。
β受体阻滞剂：如前所述。
钙离子拮抗剂（CCB）：
对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线药物。地尔硫䓬和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。
当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。
β受体阻滞剂和长效CCB联合用药比单用一种药物更有效。两种药物联和应用时，β受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类CCB引起的反射性心动过速不良反应。
其他治疗药物：
曲美他嗪可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用，也可作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗。尼可地尔可预防心绞痛的发作，长期治疗可改善心绞痛症状。
对于冠心患者，宜认真甄别是否其合并抑郁、焦虑、严重失眠等心理障碍，如有指征，建议进行心理治疗或药物治疗。
血脂管理
对于冠心病患者，若无禁忌证，无论血脂水平如何，均应给予他汀类药物治疗，使LDL-C水平控制在一个合理的水平。
降低LDL-C的药物主要包括他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂等。
调脂治疗目标为LDL-C＜1.8 mmol/L；超高危患者LDL-C目标值LDL-C＜1.4 mmol/L或较基线水平降低幅度≥50%。
饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。此外，无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。
血压管理
如果冠心病患者血压≥140/90 mmHg，在生活方式调整的同时，考虑使用降压药物。
生活方式调整包括控制体重，增加体育锻炼，节制饮酒，限盐，增加新鲜果蔬和低脂饮食，避免过度劳累。
降压药物应根据患者具体情况选择，但建议包括ACEI或ARB和（或）β受体阻滞剂，治疗目标应＜140/90 mmHg。糖尿病患者血压控制目标建议为130/80 mmHg。
血糖管理
对于糖尿病病程较短，预期寿命较长的冠心病患者，建议HbA1c目标值≤7%；
对年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素患者，HbA1c目标应控制在＜7.5%或＜8.0%；
对慢性疾病终末期患者，如纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ～Ⅳ级、终末期肾脏病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等，HbA1c控制目标可适当放宽至＜8.5%。
体重管理
对于体重超标的冠心病患者，建议通过有计划的锻炼、限制热量摄取和日常运动来控制体重，目标体重指数18.5～24.9 kg/m2。减重治疗的起始目标为体重较基线下降5%～10%，如成功，可尝试进一步减重。
戒烟
吸烟可明显增加心肌梗死的发生危险，吸烟可是血管内膜受损、破裂，促进动脉粥样硬化的发生和发展，是血液中的血凝块更易形成，产生血压一过性增高，并且能使“好胆固醇”—高密度脂蛋白胆固醇减少，因此，冠心病患者应该严格戒烟，避免被动吸烟，必要时可借助药物戒断。
酒精管理
对心血管系统的影响尚有争议，故不推荐饮酒。对于有饮酒史的冠心病患者，如对酒精无禁忌，建议非妊娠期女性每天饮用酒精不超过15 g（相当于50度白酒30 ml），男性每天不超过25 g（相当于50度白酒50 ml）。
冠心病的情绪管理应贯穿冠心病全程管理的始终。心脏疾病对患者及家属都是一种严重打击，突发事件给患者的生活带来巨大变化，迫使患者调整生活状态。常出现的躯体不适使患者出现焦虑、抑郁症状，极大影响患者的康复。
因此，要尽早识别患者的精神心理问题，并给予对症处理。对焦虑和抑郁症状明显者给予对症药物治疗，病情复杂或严重时应请精神科医生指导治疗。
睡眠管理
冠心病与睡眠障碍关系密切。在睡眠管理过程中，建议遵循以下治疗原则：
(1)综合治疗：躯体治疗结合心理治疗;
(2)镇静安眠药治疗要短程、足量、足疗程;
(3)个性化治疗：根据患者年龄、过去疗效、患者的药物治疗意愿和对治疗药物的选择、耐受性及治疗费用等因素，选择合适药物进行治疗;
(4)选择有适应证的处方药物。开始治疗前，要让患者知情药物的起效、疗程、可能的不良反应、需遵医嘱服药。
合理膳食、控制体重
饮食和营养对冠心病的发生发展及预后有重要影响。
应避免经常使用过多的动物性脂肪和含胆固醇较高的食物，如：肥肉、动物内脏肝、脑、肾、肺等，以及猪油、蛋黄、蟹黄、鱼子、奶油及其制品、椰子油、可可油等。
食用低胆固醇、低动物脂肪食物，如：鱼肉、鸡肉、各种瘦肉、蛋白、豆制品等为宜，主张多食用富含维生素C（如新鲜蔬菜、瓜果）和植物蛋白（如豆制品）的食物，尽量以植物油为食用油。
最大限度地减少加工肉类、精制碳水化合物和含糖饮料的摄入。控制好体重，尽可能维持体重指数18.5～24.9 kg/m2。
适当体力劳动和体育锻炼
参加一定的体力劳动和体育活动，对预防肥胖、锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢均有益处。
冠心病患者体力活动力量应根据本人身体情况、体力活动习惯和心功能状态而定，以不过多增加心脏负担和不引起不适感觉为原则。
体育活动要循序渐进，不宜做勉强剧烈运动，提倡慢跑、散步、打太极拳、做保健操的放松性中等度运动。
建议冠心病患者在日常锻炼强度（如工作间歇的步行，家务劳动）的基础上，每周至少5天进行30～60 min中等强度的有氧锻炼，以增强心肺功能。
合理安排工作和生活
生活要有规律、保持乐观、愉快的情绪，避免过度劳累和情绪激动，注意劳逸结合。大部分冠心病患者经过积极治疗，可以从事正常活动，包括回归工作、恢复正常的家庭生活，少数较重患者，谨遵医嘱调整工作和生活方式。
戒烟、限制饮酒（同前）
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