76.6.1

概述

动脉瘤治疗方式的选择取决于年龄和病人的身体情况、动脉瘤和相关血管的解剖、手术医师的能力、介入治疗的选择，而且必须与动脉瘤的自然史相权衡。另外，如果出现脑血管痉挛，动脉瘤的治疗要与痉挛的治疗相辅相成。

自然史：

1. 出血进入蛛网膜下隙的危险：

 1) 破裂动脉瘤再出血风险（见章节 75.2)。

 2) 未破裂动脉瘤（见章节 78.1)。

 3) 海绵窦段颈内动脉动脉瘤：风险小（见章节 78.1.4)。

2. 自发性动脉瘤血栓形成非常罕见（估计在尸体解剖中的发生率 为9%～13%)。然而，此情况可能再出现，甚至在多年以后发生延迟性破裂。

3. 增大的动脉瘤引起的占位效应：有些动脉瘤逐渐增大变为巨大动脉瘤，可导致占位效应，伴或不伴有破裂。尽管目前仍存在争议，但在治疗破裂动脉瘤的责任动脉瘤时应首选介入方法。

见未破裂动脉瘤（见章节 78.1)。

76.6.2

不直接处理动脉瘤的治疗方式

期望动脉瘤不再出血并形成血栓（见上文）。

1. 入院后持续药物治疗：如控制高血压，持续服用钙离子通道阻滞剂、大便软化剂，限制活动等。

2. 不常用的治疗方式：

 1) 纤溶治疗：如6-氨基己酸（EACA)；×注意：已弃用，虽可降低再出血，但增加动脉血管痉挛和脑积水的发生率。

 2) 连续腰椎穿刺：曾经使用的治疗方式，可能增加动脉瘤再破 裂危险。

76.6.3

介入技术治疗动脉瘤

1. 使动脉瘤中形成血栓：

 1) 使用Guglielmi可脱性线圈（见下文）。

 2) Onyx HD 500用于治疗宽颈部及巨大颈内动脉动脉瘤。22名病人中，由于 Onyx移位，1名出现ICA狭窄，2名出现ICA阻塞。

 3) “血流转向装置”联合“覆膜支架”（紧密编织支架)，可以促进动脉瘤中血栓形成（见章节 102.5)。

2. 孤立：有效的治疗需要阻断远端和近端的动脉，通常是用血管内技术，偶尔需要直接的手术手段（结扎或夹闭)，或这些手段的组合。也可以使用血管旁路（例如颈外-颈内旁路）以维持被孤立段的远端血流。

3. 近端结扎术（1784年 Hunter 结扎靠近动脉瘤的腘动脉，即所谓Hunterian 结扎术)：对于巨大动脉瘤很有用。对于非巨大动脉瘤几乎没有好处，反而增加了血栓栓塞的风险（可以通过闭塞颈总动脉而不是颈内动脉来减少血栓栓塞的风险)。也可能增加在对侧循环中发生动脉瘤的风险。

76.6.4

手术治疗动脉瘤

1. 夹闭：外科处理的金标准。外科手术在动脉瘤颈部放置夹子，在不阻塞正常血管的情况下将动脉瘤从循环中排除（见下文）。

2. 包裹或加固动脉瘤：尽管这并非手术的目的，但在无计可施的情况下可能会需要使用此方法（如基底动脉主干的梭形动脉瘤，瘤顶部发出重要分支，或瘤颈部分在海绵窦内）。

 1) 使用肌肉：曾是外科手术治疗动脉瘤的第一个方法（病人死 于再出血）。

 2) 使用棉纱或棉布：经Gillingham 推广。一项包含60位病人 的研究显示，8.5%的病人在6个月内再出血，此后的年再出血率为 1.5%（与自然史相近）。

 3) 使用塑料树脂或其他聚合物：可能略优于肌肉或纱布。一项研究的长期随访显示，这种方式对第1个月的再出血没有保护作用，但是此后的风险要略小于自然史。其他研究显示与自然病程无明显差异。

 4) 聚四氟乙烯和纤维蛋白胶。

76.7.3

即将发生的动脉瘤破裂

动脉瘤破裂征兆包括：

1. 进行性脑神经麻痹，如后交通动脉瘤病人中第Ⅲ脑神经麻痹（通常作为紧急治疗指征)（见章节 76.4.3)。

2. 复查血管造影示动脉瘤体积增大。

3. 搏动性动脉瘤体征：影像学断面上可见动脉瘤大小搏动性变化（可见于血管造影，MRA 或 CTA)。

76.8.1

概述

动脉瘤手术的目的是防止动脉瘤破裂或进一步的扩大，同时保护所有的正常血管而使脑组织及脑神经损伤减少至最小。完成这一目的，通常是通过夹闭瘤颈而使之排除于循环之外。夹闭瘤颈位置过低可能引起载瘤动脉的狭窄或闭塞，而过于远端可出现所谓“动脉瘤残留”，这并不是良性现象，因为动脉瘤会继续扩大（见下文 )。减少术中动脉瘤破裂并发症的一般方法，见下文术中动脉瘤破裂（见章节 76.8.6)。

76.8.2

动脉瘤残留

当动脉瘤的一部分瘤颈未经手术夹闭而闭塞，则称为动脉瘤残留。当夹子成角而残留部分瘤颈时，瘤颈一端呈“狗耳”形，而另一端闭塞。残留并非无害，即使仅残留1～2mm，也可能发生日后扩大或多年后破裂，特别是年轻病人。在一项研究中再出血的发生率为 3.7%，在4～13年的观察期间，每年的危险为0.4%～0.8%。病人应该术后随访一系列血管造影，如果发生任何大小上的增加，应该尽可能再次手术或血管内治疗。

76.8.3

手术暴露

为避免脑组织的过度牵拉，手术暴露要求去除足够的骨瓣和充分的脑松弛（见下文)。

脑松弛

相对于更容易到达的动脉瘤（如后交通或 MCA 等）脑松弛对于前交通动脉和基底动脉顶端的动脉瘤更重要。技术上包括：

1. 过度换气。

2. 脑脊液引流：可使脑松弛、术野脑脊液“干燥”、并去除血液及血液降解产物。×在打开硬膜以前脑脊液引流有合并增加动脉瘤再出血的危险（见章节 75.2)。

 1) 脑室引流术：风险包括有癫痫发作、导管插入时出血、感染（脑室炎、脑膜炎)，可能增加血管痉挛的危险。

 2) 腰椎引流（见下文）。

 3) 术中从脑池引流脑脊液。

3. 利尿剂：甘露醇和（或）呋塞米。虽然缺少证据，通过这种或任何方法降低 ICP 在理论上可能增加动脉瘤再出血的危险。

腰椎引流

麻醉诱导后，在最终体位之前可置入 Touhy 针头（以最大限度减少血压升高)。仅在硬膜打开以后，由麻醉师缓慢开始引流CSF（以最大限度减少术中动脉瘤出血的机会)，通常每次约10ml，总量引流30～50ml。

风险包括：动脉瘤再出血（≤0.3%)、背部疼痛（10%，0.6%可为慢性）、导管功能异常阻止了脑脊液引流（＜5%)、导管断裂或撕裂导致导管尖端滞留在脊髓蛛网膜下隙、术后CSF漏、脊髓性头痛（可能同开颅术后头痛鉴别有困难）、感染、神经病变（神经根被针刺伤）、硬膜外血肿[脊髓和（或）颅内]。

术中脑保护

脑缺血的病理生理学

脑耗氧代谢率（CMRO₂）（见章节 80.2.3）升高，来自神经元利用能量的两个功能：①保持细胞的完整性（内环境稳定），正常情况占能量消耗约 40%；②传导电冲动。动脉的闭塞产生一个没有 CMRO₂的缺血组织的中心核。缺氧阻止有氧糖酵解和氧化磷酸化。ATP产生下降和细胞内环境不能保持稳定，在数分钟内出现不可逆的细胞死亡；即所谓的脑梗死。围绕着这一中心核的是半暗带（penumbra)，侧支血流（通常通过软脑膜血管）提供边缘的氧化作用，可能伤害细胞功能而不会立即出现不可逆损伤。在半暗带内的细胞可能保持生存状态数小时。

通过提高中枢神经系统的缺血耐受性进行脑保护的措施

1. 减轻缺血的毒性作用而不降低 CMRO2 的药物：

 1) 钙通道阻滞剂：尼莫地平、尼卡地平、氟桂利嗪（flunarizine)。

 2) 自由基清除剂：超氧化物歧化酶、二甲硫脲、拉扎洛依、巴比妥、维生素C。

3) 甘露醇：虽然本质上不是脑保护剂，它可能通过短暂提高CBV 和降低血流黏性而改善微血管灌注，从而有助于损伤脑实质重建血流。

2. 降低CMRO₂：

 1) 通过减少神经元的电活动：这些药物中和到一个等电 EEG，减少CMRO₂最多可达到约 50%。

 2) 通过减少保持神经元活性的能量：目前还没有药物可达到这种 结果，仅仅低温对此有作用。在亚低温下，必须监测其脑外作用（见章节 53.4.4)。

在动脉瘤术中的附加脑保护技术

1. 系统性低血压：

 1) 通常在到达动脉瘤的最后时候和放置瘤夹时应用。

 2) 理论上的目的：

 3) 一项回顾性研究表明 MAP 降低超过 50% 与不良预后有关。 然而，在调整年龄后，这种关联不再具有统计学意义。因为缺氧有损伤脑和其他器官的潜在危险（包括自动调节受损区域和正常区域 )，所以一些外科医师避免使用这种方法。

2.“局部”低血压：应用临时动脉瘤夹（特别设计闭合力量较低来避免内膜损伤）放置在载瘤动脉上（小的穿通支不能没有损伤地耐受临时夹闭）。

 1) 联合应用脑保护的方法来对抗缺血。

 2) 可能联合用系统性高血压来提高侧支循环血流。

 3) 在一些病例近端 ICA 能耐受1小时或更长时间的闭塞，而 MCA 阶段的穿通支和基底动脉顶端可能仅能耐受数分钟。

 4) 除了缺血的风险，还有血管内血栓形成和随后去掉夹子后拴子 脱落的危险。

3. 循环暂停，与深低温联合应用：适用于有巨大动脉瘤，并包含有明显的动脉硬化和（或）血栓形成而妨碍动脉瘤夹闭合以及瘤底与重要的神经结构粘连的病人。

4. 血糖：术中高血糖与认知和神经功能下降有关，故应尽量避免。

脑保护的系统性途径

见参考文献。

以下情况可能要求应用临时阻断夹（以及相关的脑保护技术)：巨大动脉瘤、瘤颈钙化、瘤底薄/脆、瘤底与重要结构粘连、重要动脉分支贴近动脉瘤底、术中破裂。除了巨大动脉瘤，这些因素的大部分在术前很难判断。

所以，Solomon 提供了一定程度上对所有动脉瘤手术病人的脑保护。

1. 在手术期间自发降温是允许的，通常在动脉瘤周围分离开始的时候 使体温降到34℃。

2. 如果应用临时阻断夹：

 1) 如果一个长节段的 ICA 要被孤立，静脉给予 5000U 肝素预防血栓形成和随后的栓塞。

 2) ＜5分钟的临时夹闭阻断：不需要进一步的干预。

 3) 到10分钟或15分钟的阻断：使用脑保护麻醉剂［如硫喷妥钠、 丙泊酚麻醉，和（或）依托咪酯］静脉滴注，直到 EEG 出现压缩谱序列的暴发抑制。

 4)＞20分钟的闭塞：无法耐受（除了 ICA 近端至后交通动脉可能耐受)，如果可能的话停止手术，并计划再次手术时应用：

76.8.4

术中及术后脑血管造影

由于在实际中意外的发现（动脉瘤残留、不能夹闭的动脉瘤或大血管的闭塞）可见于19%的术后血管造影（仅有的可认识到的预测因素是新的术后神经缺损，为大血管闭塞的信号），所以推荐常规复查脑血管造影明确手术结果。这也同样适用于动静脉畸形手术。可选项包括：

1. 术后血管造影：用这种方法发现可纠正的问题后需要回到手术 室，一些潜在可逆的功能障碍到那时可能已经来不及恢复了。

2. 术中选项：

 1) 使用传统碘化造影剂和透视的介入血管造影术。要求使用可透 过射线的头部固定器。一般导引鞘在术前血管造影时放置在股动脉中，并且留在原位以供术中使用。如果外科医师不能做，需要介入医师的帮助。

 2) 在手术过程中可视化血管（在很大程度上取代了术中介入血管 造影术）。

76.8.6

术中动脉瘤破裂

流行病学

研究报道中动脉瘤术中破裂（IAR）发生率大约是从一项合作性研究 （1963-1978)中的18%、显微镜前研究（pre-microscope series）中的36%（注：此系列研究显微镜有着难以解释的高IAR 率，高达61%）直至最近研究的40%。尽管早期手术的破裂率可能比晚期手术高，其他的研究没有发现差异。

发生明显 IAR 的病人病残率和死亡率为30%～35%（而没有这一并发症的约10%)。而当 IAR 发生于麻醉诱导期或打开硬膜时，可能会极大地影响预后。

线圈放置过程中动脉瘤破裂（见章节 102.5)。

对于术中动脉瘤破裂的预防

这里应视为常规手术技术：

1. 避免疼痛反应产生儿茶酚胺导致的高血压：

 1) 在上头架及切皮时保证麻醉深度。

 2) 在头架钉子放置的部位及皮肤切口上考虑局部麻醉（不用肾上 腺素）。

2. 将硬膜内外压力差减至最小：将要打开硬膜前，将平均动脉压降至 稍低于基线水平。

3. 通过最大限度减少脑的牵拉而减少分离时对动脉瘤的切应力：

 1) 对于 Willis 环上动脉瘤要彻底咬除蝶骨嵴。

 2) 可通过几种方法减少脑容量：利尿剂（甘露醇、呋塞米），术前行腰椎穿刺释放脑脊液，切开硬膜时让麻醉师引流脑脊液，过度换气。

4. 减少在动脉瘤底或颈部的大的撕裂：

 1) 暴露动脉瘤时采取锐性分离，并清除动脉瘤周围的血块。

 2) 如果有可能，在上动脉瘤夹之前，完全游离并仔细检查动脉瘤。

术中动脉瘤破裂的细节

破裂可发生在动脉瘤手术中三个阶段的任一阶段：

1. 开始暴露（分离前)：

 1) 少见。即使看到出血进入已打开的蛛网膜下隙，脑组织也可变 得异常的坚硬；通常预后很差。

 2) 可能原因：

 3) 处理对策：

2. 分离动脉瘤：是动脉瘤破裂的主要情况。有两种基本类型：

 1) 钝性分离引起撕裂：

 2) 锐性分离引起撕裂：

3. 放置瘤夹：在此处出血通常有两个原因。

 1) 动脉瘤暴露欠佳：夹子的叶片可能穿透未看见的动脉瘤分叶； 类似钝性分离时引起的撕裂（见上文）。出血将会由于夹子叶片的靠近而加重。

 2) 放置瘤夹技术差：当夹子叶片靠近时出血可能减轻。如下检查 其尖端：

76.8.7

治疗后的动脉瘤复发

未完全处理的动脉瘤可继续增大和（或）出血。此情况包括动脉瘤 夹闭或线圈闭塞，而仍有动脉瘤充盈，或永久性的动脉瘤或动脉瘤颈残留（见章节 76.8.2)。多数动脉瘤表现稳定，但仍有一小部分可进行性增大或破裂。

另外，即使完全闭塞的动脉瘤也可能复发。于是必须考虑治疗的效果的持久性。完全夹闭的动脉瘤复发率约为每4.4年1.5%。

76.8.8

动脉瘤治疗后的随访

综上所述，及考虑其他部位新动脉瘤形成可能，对动脉瘤病人进行 无限期地随访很必要。表76-3为随访建议之一。