壹生资讯-唐光健教授：急性肠梗阻影像诊断，我的一点体会（下） |健谈影像

您已通过HCP身份认证和信息审核

(

唐光健教授：急性肠梗阻影像诊断，我的一点体会（下） |健谈影像

2022-08-18作者：论坛报小塔资讯

原创急腹症

急腹症是急诊最为常见的疾病之一。掌握急腹症的影像诊治思路，对提高急腹症的诊治水平大有助益。《中国医学论坛报》壹生消化·肝病频道特别邀请北京大学第一医院唐光健教授为大家精心准备了“健谈影像-急腹症CT读片思路解析”系列文章，力求用精练的语言将30多年临床一线总结出的“纯干货”奉献给大家，希望能对医生的影像学习和临床诊断有所帮助。

本期为大家带来唐光健教授关于急性肠梗阻影像诊断的体会的下篇，敬请关注~

注：本系列文章主要是体会，并非论著，虽然有一些文献报道，但数据极少，希望读者朋友们了解！

唐光健教授

唐光健教授1.png

北京大学第一医院影像科

导致梗阻原因是什么？

梗阻原因很多，依照造成梗阻病变的位置，可分为肠外病变、肠壁病变与肠内病变（表1）。

表1 引起小肠梗阻的病变

图片1.png

肠套叠性梗阻的原因成人多为肿瘤，儿童多为炎症或功能性的，而引起急腹症的肠梗阻最常见原因是局部粘连或粘连带压迫，约占50%-80%，其中60%有腹部手术史；CT影像可见受压小肠局部呈条带状，常呈锐角样折曲，管腔闭塞，上游小肠扩张，下游小肠塌陷，病变小肠壁多无异常强化（图1）。

图4.jpg

图1 粘连性小肠梗阻

患者男性，57岁，腹痛腹胀伴呕吐1天。CT平扫薄层回顾性重建斜矢状MPR。示回肠中段局限性狭窄呈短条带状（箭号），上游小肠扩张，下游小肠塌陷

小肠套叠是另一急性肠梗阻的病因，约为全部小肠梗阻的1%。成人肠套叠少见，约占全部肠套叠的5%，但其中70%-90%为肠道病变引起的。多以参与套叠的肠道命名，如回盲套、回回套、空回套等，结肠由于位置相对固定，套叠少见。在CT薄层影像追踪扩张的小肠找到梗阻端，可见套入部肠袢与鞘的三层结构及随套入部套入小肠系膜的脂肪，易于辨识。

套入部可长可短，要注意套入部的远端，俗称“套头”，

如局部增大呈团块样，提示可能有肿瘤，特别是见到脂肪密度成分提示为肠脂肪瘤或脂肪垂坏死、炎症（图2），
如套头无增大，套入部呈香肠状，提示为炎症，如Meckel憩室炎引起的套叠。

套入部与鞘低强化提示病变肠袢缺血，可能与套入的肠系膜血管压迫相关，但与肠壁水肿不易鉴别。

图2 肠套叠-回盲套

患者男性，57岁，右腹痛伴腹胀5小时。增强门静脉期CT扫描。a. 肾下极水平轴位，示升结肠内回肠套入部及套入的回肠系膜与血管（箭号），呈三层同心圆样结构。b. 沿升结肠中心曲面MPR，可见回肠套入部前端-套头增厚，相对略高强化。病理显示为盲肠腺癌

有作者提出根据梗阻上游-扩张肠袢直径与梗阻下游塌陷肠袢的直径比判断梗阻的严重程度，直径超过50%时为重度梗阻，但这一说法有争论，因为梗阻上游肠袢的扩张程度与梗阻时间相关，因此这一指标的临床意义不大。

急性肠梗阻为一严重的急症，特别是绞窄性梗阻，随梗阻时间的延长，对机体水电解质平衡与代谢影响逐渐加重，延误诊断可危及病人生命。CT在诊断急性肠梗阻上有独到的优势，对比剂增强、薄层影像浏览追踪扩张肠袢发现梗阻端是诊断的重要手段，充分利用这些方法全面判断急性肠梗阻的部位、病因、有否绞窄并与临床医生及时沟通是影像医生的重要责任。

其他梗阻引起的急腹症

其他梗阻引起的急腹症包括尿路梗阻与胆道梗阻。

尿路梗阻

引起急腹症的尿路梗阻主要为输尿管结石，有报道提到，尿路结石占急腹症的22%，由于大部分患者症状典型，出现镜下血尿，临床怀疑输尿管结石CT平扫的发现率为55%-60%。由于70%-80%的结石含钙，如草酸钙、磷酸钙结石，CT检出的敏感性高，在薄层CT平扫影像上找到肾门，在腹膜后脂肪低密度的背景中，沿软组织密度的肾盂-输尿管向下追踪到输尿管膀胱入口，容易发现输尿管内高密度的结石。

3 mm以下的小结石常常嵌顿于输尿管膀胱壁内段（图3），而较大结石多位于肾盂输尿管结合部或中段。由于薄层CT可显示精细解剖，我们可明确致密小结节的位置是在输尿管内还是输尿管外，易于与盆壁静脉石鉴别。

图片1.png

图3 右输尿管膀胱壁内段结石

a. 轴位CT平扫，示右侧输尿管膀胱壁内段致密小结节（箭号）b. CT平扫回顾性1.5mm层厚重建经右输尿管末段旁矢状MPR，清楚显示结石位于输尿管内（箭号），上游输尿管略增宽，腔内尿液呈等密度，提示有出血

与慢性梗阻不同，急性尿路梗阻时，梗阻上游尿路积水常较轻，甚至不明显，可能与梗阻时间较短相关，可见到肾周及上游输尿管周脂肪水肿形成的略高密度条纹（图4）。如果发现这种现象，输尿管内没有发现阳性结石，在除外其他可能引起急腹症的病变后，应考虑是否有阴性结石或其他引起尿路急性梗阻的病变，特别是血凝块，如肾盂、肾脏肿瘤出血，应仔细观察患侧肾脏。

图7.jpg

图4 左输尿管中段结石

轴位增强CT扫描门静脉期，左输尿管中段内高密度结节，可见输尿管周围脂肪水肿形成的水样密度条纹（箭号）

增强排泌期扫描对尿路阴性梗阻有一定帮助，但由于输尿管梗阻时肾脏排泌肾后阻力增高，增强排泌期肾盂输尿管内对比剂浓度很低甚至不明显，虽然阻塞物显示较差，但也提示有上尿路梗阻。

胆道梗阻

胆道梗阻原因主要为胆总管结石，胆道蛔虫等其他原因少见。由于近90%的胆石为X线阴性，胆总管结石CT显示率低，但结石引起胆管壁炎症充血时，增强扫描可显示胆管壁有高强化，如果同时出现肝外胆管轻度增宽，而肝内胆管增宽不明显-可能与肝内胆管扩张阻力较大有关，在排除其他可能引起急腹症的病变后可考虑胆总管急性梗阻，建议患者超声或MR胰胆管成像检查可明确诊断。