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沈阳医学院附属第二医院 李朔
【病史】
患者：赵某
性别：男
年龄：46岁
主诉：突发胸痛入院急诊
现病史：时于2018年1月30日凌晨6:30由120送往 我院急诊，120救护车上心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mv，途中出现室颤，给予电除颤2次后恢复窦性心律，到我院急诊后心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高0.4-0.5mv。
既往史：既往高血压5年余，血压最高170/100mmHg，服用“卡托普利”，未监测血压。
个人史：吸烟30余年，20支/天，饮酒史10年，量不定；父亲死于急性心肌梗死。
【入院时情况及体格检查】
体温： 37.2℃
血压：170/100mmHg
脉搏： 88次/分
呼吸： 18次/分
肺部体征：双肺呼吸粗糙，双肺未闻及明显干湿啰音
心脏体征：率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管：无水脉冲，毛细血管搏动，枪击音，动脉异常搏动。
【影像学检查】
【其他辅助检查】
心电图（发作时）
心电图（未发作时）
【生化检查】
【诊断分析】
急性下壁后壁右室心肌梗死
高血压3级 很高危
【治疗方案】
予阿司匹林、氯吡格雷抗板，
辛伐他汀片降脂稳定斑块，
琥珀酸美托洛尔缓释片稳定心率；
营养心肌等对症治疗；
药物治疗
【病情进展】
冠脉造影示左主干未见明显狭窄，LAD可见粥样硬化，LCX 未见明显狭窄，RCA发出后完全闭塞。
PCI术：给予反复血栓抽吸，抽出红色血栓，并给予冠脉内注射替罗非班10ml，球囊扩张后植入支架1枚，远端血血流TIMI 0级流。
TIMI 0术中患者出现频发室早、短阵室速，并出现室颤2次，给予电除颤后恢复窦性心律，患者胸闷减轻，神志清楚，血压、心率相对平稳，手术结束。
转入CCU后患者血压101/70mmHg（多巴胺7.5ug/kg/min），心率87次/分，患者有轻度胸闷。
【调整治疗方案】
入院第3天，患者心率仍偏快，波动在80-85bpm左右，偶有胸痛发作，调整琥珀酸美托洛尔缓释片用量。
药物调整
【后续治疗方案】
【诊断及治疗方案解析】
1.患者无复流后仍发作胸闷，考虑仍存在心绞痛的发作，且患者心率较快，给予琥珀酸美托洛尔缓释片片后胸闷逐渐缓解并最终消失，考虑患者心率逐渐降低，心肌耗氧减轻，且与缓释片药物作用平稳、作用时间长、血压波动减小等有关。
2.从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至最大耐受量。
3.注意监测血压、心率和心电图等。
4.落实指南，把握方向，针对性强。
5.注重循征医学的证据。
6.具体的病人具体分析，全面评估患者心绞痛、心率、血压等变化、动态评估疗效及检测不良反应，在病情允许情况下，用足量，更大获益。
7.科学决策、制定出合理的用药方案。
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