2020年2月，在爱尔兰都柏林举行了一次国际和跨学科KDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）辩论会，讨论了慢性肾病（CKD）患者的中枢和外周动脉疾病。本文报告了CKD患者的脑血管病自然史，特别是流行病学、病理生理学、评估、治疗/预防以及CKD患者的卒中并发症等重要问题。

（一）急性缺血性卒中

1.紧急的血压目标：推荐遵循AHA/ASA关于溶栓/不溶栓的血压目标指南。CKD不应改变这些目标值。

2.高剂量阿司匹林治疗：如果排除了ICH，不符合溶栓标准，并且没有其他禁忌证，则应给予该项治疗。

译者注：本文中未提及高剂量阿司匹林（High-dose aspirin）的剂量范围，我印象中是指超过300 mg/d。

3.静脉溶栓：CKD患者或透析依赖患者应接受溶栓治疗，前提是aPTT正常且无其他禁忌证。不推荐根据肾功能调整剂量。

4.机械性血栓切除术：如果符合治疗条件，CKD或依赖透析的大血管闭塞性卒中患者进行机械血栓切除术。

5.去骨瓣减压术：鉴于普通人群中恶性半球梗死的不良预后，应考虑到患者发病前的功能状态制订去骨瓣减压术的管理策略应该个体化。

6.入住急性卒中单元：CKD或依赖透析的急性缺血性卒中患者必须入住急性卒中单元。

（二）自发性脑出血

1.紧急的血压目标：早期强化降压（在<1小时内收缩压<140 mmHg）似乎对CKD同样安全有效。

2.逆转抗凝：CKD或透析依赖性患者和一般人群一样，应该给予维生素K和非维生素K拮抗剂的逆转剂。伊达鲁珠单抗用于肾功能受损患者是安全的。

3.外科清除血肿：如果符合标准，CKD患者或透析依赖患者应进行外科血肿清创术。

4.入住急性卒中单元：CKD或依赖透析的急性缺血性卒中患者必须入住急性卒中单元。

（一）一级预防

1.生活方式的改变：积极鼓励患者戒烟，健康饮食，减肥和规律的体育锻炼。

2.抗血小板治疗：一级预防抗血小板治疗的证据不充分。

3.抗凝：一般来说，房颤患者的卒中一级预防推荐使用抗凝治疗。这是一个高风险群体，风险预测工具如CHA2DS2 VASc的效用可能是有限的。对于eGFR>30 ml/min/1.73 m²的患者，一线治疗应选NOAC。对于eGFR为15~29 ml/min/1.73 m²的患者，应根据肾功能（trajectory of their renal function）选择药物，因此应与其肾病医生讨论。对于eGFR<15 ml/min/1.73 m²的患者，是否抗凝以及药物的选择应与其肾病医生讨论。

4.抗血小板+小剂量DOAC：对于患有慢性冠状动脉或外周动脉疾病且被认为出血风险较低的CKD患者（eGFR 30~59 ml/min/1.73 m²），抗血小板联合小剂量DOAC可能有一定作用。

5.血压：将血压严格控制在120/80 mmHg以下至关重要。RAS阻滞剂是首选的抗高血压药物。

6.降脂：根据KDIGO，对于年龄>50岁的CKD，使用他汀类药物或他汀类药物/依折麦布治疗。对于依赖透析的CKD患者，不要一开始就选用他汀类药物（do not start statins de novo），如果已经服用则继续服用。

7.SGLT-2抑制剂：推荐所有eGFR>30 ml/min/1.73 m²的糖尿病CKD患者都应给予SGLT-2抑制剂治疗。

8.颈动脉的介入治疗：不推荐对无症状的CKD患者进行颈动脉血运重建。

9.透析相关的干预措施：当患者首次开始透析时，应认真关注血压和容量控制。维持血红蛋白值在100和120 g/L之间。

（二）二级预防

1.生活方式的改变：参考一级预防。

2.抗血小板治疗：推荐抗血小板治疗。

3.抗凝：参考一级预防，但是抗凝治疗的门槛应该更低。AHA/ACC推荐透析依赖患者使用阿哌沙班或华法林，尽管缺乏前者的长期安全性数据，并且后者存在血管钙化的风险。对于出血风险的患者，可以考虑使用左心耳封堵装置，因为晚期CKD患者围手术期后它们是安全有效的。

4.抗血小板+小剂量DOAC：目前没有证据支持使用抗血小板+小剂量DOAC进行二级预防。

5.血压：参考一级预防。

6.降脂：推荐所有患有卒中事件的CKD患者使用他汀类药物治疗。根据KDIGO指南，已经服用他汀类药物的透析患者可以继续使用他汀类药物；除非LDL-C水平很高（3.8 mmol/L），否则不应使用他汀类药物。

7.SGLT-2抑制剂：推荐所有eGFR>30 ml/min/1.73 m²的糖尿病CKD患者都应给予SGLT-2抑制剂治疗。

8.颈动脉的介入治疗：症状性中等狭窄的非透析CKD患者和非常高风险症状性狭窄的透析患者可以考虑颈动脉血运重建。

9.透析相关的干预措施：参考一级预防。

（一）检查

1.评估常见的血管危险因素-血压，糖尿病，胆固醇，吸烟，肥胖。

2.检查脉搏是否存在房颤，12导联心电图，并考虑延长动态心电图监测或其他延长持续时间的设备。

3.当颈动脉区域存在静息性脑梗死时，考虑进行颈动脉成像，如颈动脉双重超声。

4.当存在栓塞性静息性梗死时，进行超声心动图识别心脏来源的栓子。

5.当存在较大（>1.0 cm）的无症状出血时，进行CTA以排除潜在的结构性病变，包括动静脉畸形和肿瘤。

（二）管理

1.如果没有禁忌证，静息性脑梗死患者给予阿司匹林和他汀类药物治疗。

2.根据KDIGO指南，目标血压控制<120/80 mmHg。

3.对于颈动脉区域静息性栓塞，将颈动脉血运重建纳入临床决策可能是合理的。

4.脑微出血者不应该停用或避免使用抗血小板或抗凝治疗，但应该谨慎行事，因为这些患者的缺血性卒中和ICH的风险都将升高。与卒中医生共同制订决策可能会有所帮助。

5.患有急性缺血性卒中和微出血证据的CKD患者进行溶栓治疗是合理的。

来源：脑血管病及重症文献导读（译者：杨中华）