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今日病例|1例糖尿病患者的“飞驰人生”（下）

2021-09-25作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

讨论五：

（1）该患者在积极全身+局部抗感染（均选用敏感抗生素）下病情仍加重、进展，何因？同类型患者抗感染策略？

（2）若患者不自动离院，下一步需如何治疗？

专家讨论

施毅教授（南京大学医学院附属金陵医院）：

这例患者在氧合改善后应尽早撤离ECMO。为了提供生命支持，ECMO的血流量都较大，管路较粗，所以当ECMO上机时间较长后，一定要注意并发症的问题。其中感染来源有两种：一是导管相关感染，此时真菌往往较少；另一种是VAP。如果肺内病灶短期内进展非常快，绝非真菌感染的再次加重，而是出现了新的耐药菌。我认为这例患者极有可能是在建立ECMO后继发了感染，而且可能是耐药菌。这类患者一定要警惕院内革兰阴性菌感染，特别是碳青霉烯类耐药的革兰阴性菌感染概率非常高，需要使用多黏菌素等治疗。所以这例患者一定要考虑医院获得性感染，以导管相关感染及VAP为主。

曹照龙教授（北京大学人民医院）：

该患者病情反复且加重，应是合并了细菌感染。所以患者当时是否需要启动ECMO目前来看仍值得商榷，上ECMO前，机械通气是否无法维持氧合？对于重症患者，有创操作越多，后期不可控因素也越多。另外，反复多次清理气道病灶，也可能会破坏气道黏膜屏障，增加细菌感染机会。我认为这例患者合并VAP的概率更大，病原体更可能是耐药的肠杆菌。患者WBC和PCT水平明显升高且合并血压下降，病理生理改变剧烈，应该不是铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌所致。

孙兵教授（首都医科大学附属北京朝阳医院）：

5月21日的胸部CT出来后，患者的肺功能情况如何？是否考虑撤离ECMO？右下肺是实变，还是胸腔积液？如果是实变，是不能看到支气管充气征的。如果是气道阻塞，肺容积没有变化，也无法解释。根据我的经验，此时肺功能是可以适应没有ECMO的状态的。当时建立ECMO的目的并非为了改善氧合，而是为了改善通气，那么经过一段时间的ECMO治疗，也应评估患者的通气状况。ECMO使用时间越长，并发症越多，但如果管理规范，ECMO相关血流感染并不常见。我个人认为如果感染加重，可能也并非是ECMO相关的并发症。患者最后出现血流动力学不稳定，使用多种血管活性药物，需要评估是否为急性肺心病的加重，如果是这种情况，患者氧合可以维持的情况下，改为VA-ECMO，基本可以改善血流动力学。如果是感染性休克导致的高动力循环状态，呼吸衰竭严重情况下，转为VA-ECMO的意义不大且风险极高。此时可考虑床旁超声评估患者右心功能和容量，有助于判断是转为VA-ECMO还是VAV-ECMO。

施毅教授（南京大学医学院附属金陵医院）：

首先，我认为提供的病例资料应说明为何启动ECMO以及为何不停用ECMO，这样或许更完整，大家讨论也会更深入。其次，肺部感染很有可能与气道的过度清理有关。再次，在ECMO开展数量不多的单位，由于缺乏经验，技术不成熟，继发感染的发生率还是很高的，还是需要重视导管相关感染。

张潍医师（山西医科大学第一医院）补充:

这例患者建立ECMO的初衷是为了降低PaCO₂，当患者通气好转后就应撤离ECMO。5月21日的胸部CT显示的右肺病灶可能有胸腔积液也可能有不张的成分。后续发现积液明显减少。

总结

曹照龙教授：糖尿病合并感染患者的治疗对呼吸科医生是一项挑战，而且该患者合并了曲霉和毛霉感染。临床上，目标治疗曲霉和毛霉感染的成功率很低。虽然这例患者预后不良，但今后如果我们遇到类似患者，如何去救治，这例病例为我们提供了经验，所以今天的病例讨论我认为非常有意义。
施毅教授：这个病例非常好，从其中我们能学到几点：第一，对于此类有基础疾病的患者，控制基础疾病非常重要。第二，对于真菌感染的局部病灶，如果不及时清除，抗菌治疗也可能无效，但也要考虑患者的全身情况。第三，注重抗真菌药治疗。这例患者的抗真菌药物治疗比较及时和合理，除了两性霉素B，也期待唑类抗真菌药今后能够与其联合使用，既能对抗曲霉感染，也能针对毛霉感染。第四，治疗过程中一定要警惕继发感染的问题。重症患者一定要有全局观念，不是仅用抗真菌药，器官功能的支持也很重要，其中技术的细化和规范一定要做好，这样我们的治疗水平一定会有很大程度的提高。
曾勉教授：患者经过治疗团队的治疗，病情一度好转，后续又出现加重。我们需要注意的是，血液和灌洗液NGS均检出曲霉和毛霉，针对这两种真菌感染，治疗时间会较长。毛霉的毒力较强，尤其对于有糖尿病基础疾病患者，其生长速度很快。在短短十几天时间，两性霉素B的治疗总量估计还远远达不到有效的治疗总量，而伏立康唑对毛霉的治疗效果欠佳。可能会导致后续即使清除了气道中的病变，还是很难控制毛霉感染的进展。这个病例对我们今后对类似病例的治疗也有很大的启发。
李爱民教授：我们在处理这例病例过程中，存在气道过度清理而引发感染的可能，对于ECMO的管理我们也需要进一步提高。我们自身也会总结经验教训，以便今后更好地开展治疗工作。

今日病例|一例糖尿病患者的“飞驰人生”（上）

今日病例|一例糖尿病患者的“飞驰人生”（中）

来源：重症肺言病例汇报者山西医科大学第一医院呼吸与危重症医学科张潍

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