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老年脓毒症患者围术期管理十条推荐

2021-10-29作者：论坛报木易资讯

感染非原创

脓毒症（sepsis）是指机体对感染反应失调导致危及生命的器官功能障碍综合征。据统计，1990—2017年，脓毒症的发病率下降37.0%，死亡率下降52.8%。2017年，全球脓毒症发病约4890万例，与脓毒症相关的死亡约1100万例，占全球死亡人数的19.7%。随着人口老龄化迅速发展，当前全球60岁以上老年人口已接近10亿。Martin等分析了美国1979—2000年间10422301例脓毒症住院患者年龄对其预后的影响，发现年龄是死亡率的独立预测因子（OR=2.26，95%CI：2.17～2.36），老年患者死亡风险是年轻患者的13.1倍（95%CI：12.6～13.6）。老年患者存在衰弱、共病，且对麻醉药物、手术及有创操作等不耐受，围术期管理难度骤增。因此，快速的术前评估、满意的镇静镇痛、精准的监护救治等均亟待加强和规范。

该共识专家组由来自国内三级甲等医院、具有10年以上麻醉与急危重症救治工作经验的多学科专家组成，针对老年脓毒症患者的围术期管理形成共识。

术前评估及处理

推荐意见一：（1）依据病史、ASA分级、SOFA评分和NYHA分级等进行综合评估，重点关注组织灌注状态、呼吸与氧合、中枢神经系统、内环境稳态等（Ⅰ级）；（2）术前行有创动脉穿刺，开通大静脉通路（如颈内静脉）（Ⅰ级）；（3）条件允许时，可采用无创手段进行心排出量监测、心脏超声检查与监测，指导心功能评估、输液及血管活性药物的使用等（Ⅰ级）。

麻醉方式的选择及管理

推荐意见二：（1）根据患者全身情况、手术部位和手术类型，选择适宜的麻醉方式（Ⅰ级）;（2）全身麻醉时，根据具体情况选择TIVA或静脉-吸入复合麻醉（Ⅰ级）;（3）情况允许时，可使用局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉等麻醉方式（Ⅰ级）;（4）急诊老年脓毒症患者，无论禁食与否，均以“饱胃”处理，行快速序贯诱导；条件允许时，选择可视下侧卧位插管（Ⅱ级）;（5）有条件者，麻醉诱导时可采用经鼻高流量吸氧，延长“安全窒息时限”（Ⅰ级）。

推荐意见三：（1）麻醉诱导阶段应采用滴定法给药，尽量减少对血流动力学的影响（Ⅰ级）;（2）选择对血流动力学影响小的静脉麻醉药进行诱导（如依托咪酯和艾司氯胺酮等）（Ⅰ级）;（3）阿片类镇痛药物可选用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等，应根据患者对药物的反应，酌情减少药量（Ⅰ级）;（4）选择非去极化肌松药包括罗库溴铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵、阿曲库铵等（Ⅰ级）;（5）吸入麻醉药可选择七氟醚、地氟醚等（Ⅰ级）。

推荐意见四：术中行心电图、血压、SpO₂、P_ETCO₂、气道压力、体温和尿量等常规监测；条件允许的情况下，可增加相关脏器功能、组织灌注和凝血功能等的监测（Ⅰ级）。

推荐意见五：已确诊脓毒症致低血压的老年患者应依据最新“SSC指南”进行液体复苏治疗。首选液体类型：晶体液（如醋酸林格氏液等），不建议使用羟乙基淀粉；首选血管活性药物：去甲肾上腺素；对难以纠正的脓毒症休克患者可使用小剂量糖皮质激素（如静脉输注氢化可的松200 mg/d）（Ⅰ级）

推荐意见六：围术期应采用小潮气量、恰当PEEP水平、限制气道平台压、联合肺复张等肺保护性通气策略（Ⅰ级）。

推荐意见七：（1）依据术前检查包括肝酶、白蛋白水平、凝血功能、血肌酐、尿素氮、电解质等情况综合评估肝肾功能（Ⅰ级）;（2）术中应密切监测肝肾功能，选择对肝肾功能影响较小的麻醉药物，同时维持循环稳定、水电解质平衡等，避免加重围术期肝肾功能损伤（Ⅰ级）。

推荐意见八：（1）术前应常规根据患者的意识、神志、认知、反应状况、指令配合程度等评估患者是否存在脓毒症引起的神经功能障碍（Ⅰ级）;（2）有条件的情况下，可行近红外光谱无创局部脑氧饱和度监测、经颅多普勒超声等无创脑监测技术（Ⅰ级）。

免疫调理

推荐意见九：（1）不推荐免疫球蛋白用于老年脓毒症患者的围术期治疗（Ⅱ级）；（2）可适当使用免疫调节药物，如静脉输注乌司他丁、皮下注射胸腺肽、静脉输注血必净（Ⅱ级）。

术后ICU治疗

推荐意见十：对于老年脓毒症行外科手术治疗的患者，建议术后转入ICU进行综合治疗（Ⅰ级）。

小结

对于老年脓毒症行急诊外科手术的患者，多学科会诊或多科共同管理有利于作出患者获益最大的决策，为手术创造条件，并最大程度降低手术风险、减少并发症、改善患者预后。该共识推荐意见是由国内三级甲等医院具有10年以上急危重症救治工作经验的专家集体智慧凝练而成，同时参考了ASA专家主观意见分级方法进行推荐强度分级。因此，推荐意见将有助于指导老年脓毒症患者的围术期管理，但仍需要进一步临床研究验证。

本文节选自《老年脓毒症患者围术期管理专家共识（2021年）》

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