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2025年，脑血管病临床研究在挑战与机遇中持续前行，全球研究者在缺血性卒中再灌注治疗的边界拓展、辅助治疗策略优化以及二级预防的精准化方面开展了大量探索。尽管在神经保护、中等血管闭塞取栓及康复治疗等领域遭遇了“阴性结果”的考验，但辅助再灌注治疗及晚时间窗溶栓等方面的突破性进展仍为临床实践注入了强劲动力。
首都医科大学附属北京天坛医院王拥军院士、熊云云教授团队回顾了2025年卒中领域重要临床研究。
静脉溶栓是急性缺血性卒中（AIS）再灌注治疗的基石，但标准治疗时间窗仅为发病4.5 h内，多数患者因就诊延迟无法获益。灌注成像技术的发展使识别可挽救脑组织成为可能，为延长溶栓时间窗提供了依据。此前EXTEND等试验证实发病4.5~9 h内静脉溶栓的获益。
近年来，多项试验及其荟萃分析共同证实了发病4.5~24 h内静脉溶栓安全有效。但这些研究多局限于大血管闭塞（LVO）患者，且部分试验提示溶栓疗效易被取栓掩蔽，晚时间窗溶栓疗效与安全性尚有待进一步证实。
HOPE研究是一项多中心、前瞻性、随机对照、开放标签、终点盲法评估的Ⅲ期临床试验。研究共纳入了372例发病4.5~24 h、经计算机体层摄影（CT）灌注成像证实存在可挽救脑组织（缺血核心体积≤70 ml、灌注不匹配比≥1.2、不匹配体积≥10 ml）的AIS患者，排除计划初始血管内取栓者，其中186例患者被随机分为阿替普酶组（0.9 mg/kg，最大剂量90 mg，10%剂量推注，剩余90%在60分钟内输注），186例被分至标准药物治疗组（以抗血小板治疗为主）。主要结局为90 d改良Rankin量表（mRS）0~1分患者的比例。
研究结果显示，90 d时阿替普酶组达到主要结局的比例显著高于标准治疗组[校正危险比1.52，95%置信区间（95% CI） 1.14~2.02，P=0.004]。
HOPE试验提示，对于发病4.5~24 h、经灌注成像筛选证实存在可挽救脑组织（缺血核心≤70 ml且不匹配比≥1.2）的患者，若不计划或无法进行取栓，可考虑阿替普酶溶栓。临床应用中需严密监测出血风险[尤其是美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）≥10分的重症患者]。值得注意的是，该结论不适用于桥接取栓场景，且因样本主要为颅内动脉粥样硬化型的中国患者，外推至以心源性栓塞为主的西方人群时需保持谨慎。
在取栓可及性不足而溶栓时间窗较短的情况下，晚时间窗（4.5~24 h）溶栓为缺血性卒中急性期治疗提供了更多的可能，然而，既往晚时间窗溶栓研究多聚焦前循环，后循环相关证据不足。而后循环缺血性卒中症状复杂、易延误诊断，且在该领域缺乏成熟的灌注成像筛选方案用以延长溶栓时间窗。后循环脑组织（脑干、小脑）对缺血耐受性更强，溶栓后颅内出血风险低于前循环，这都为延长治疗时间窗提供了病理生理基础。如何延长后循环卒中溶栓时间窗，在领域内引起了广泛关注。
EXPECTS试验是一项多中心、前瞻性、随机对照、开放标签、终点盲法评估的Ⅲ期临床试验。研究共纳入了234例发病4.5~24 h的后循环AIS患者，且要求无广泛早期CT低密度影、未计划行血管内取栓、后循环急性卒中预后早期CT评分（pc-ASPECTS）≥7分，将患者随机分至阿替普酶组（117例）和标准治疗组（117例），共计232例完成结局评估。主要结局为90 d mRS 0~2分患者的比例。
研究结果显示，90 d时阿替普酶组达到主要结局的患者比例显著高于标准治疗组（校正危险比1.16，95% CI 1.03~1.30，P=0.01），差异具有统计学意义。在安全性结局方面，两组的症状性颅内出血（sICH）率及死亡率均无显著差异（图1）。
EXPECTS试验证实，对于发病4.5~24 h、不计划或无法取栓的后循环卒中患者，依据非增强CT（pc-ASPECTS≥7）筛选后使用阿替普酶溶栓安全有效。该方案无需高级影像，普适性强，尤其适合基层医院。然而，其结论的推广受限，因研究主要纳入轻症（中位NIHSS=3）且排除了基底动脉闭塞等重症患者，同时研究人群为颅内动脉粥样硬化占比较高的中国汉族，其结果外推至西方人群时需谨慎。
图1 EXPECTS试验的功能结局
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