您已通过HCP身份认证和信息审核

(

围手术期哮喘患者的管理|哮喘诊疗临床实践手册

2023-05-16作者：论坛报小璐资讯

原创

点击图片，查看更多精彩内容

阅读要点提示

1.充分细致的术前评估与准备以及哮喘的良好控制是保证围手术期安全的关键。

2.推荐常规行肺功能检查，根据手术风险予以必要的干预措施。

作者简介

<span id=

叶伶教授

复旦大学附属中山医院

变态（过敏）反应科副主任医师

中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组委员

中国罕见病联盟呼吸病学分会委员

中国老年保健医学研究会呼吸病学分会委员

中国医药教育协会慢性气道疾病专业青年委员会委员

上海市医师协会变态反应医师分会委员兼秘书

上海市医学会变态反应专科分会青年委员会委员

哮喘患者具有气道高反应性和可变的气流受限等特点，麻醉和手术有增加哮喘急性发作的风险，因此围手术期哮喘的管理至关重要。

麻醉及手术对气道阻力的影响

包括吸入和静脉制剂在内的绝大多数麻醉剂具有支气管扩张作用，主要是通过抑制迷走神经释放乙酰胆碱、直接松弛气道平滑肌而发挥作用。静脉麻醉剂直接松弛气道平滑肌的作用远弱于吸入制剂。

神经肌肉阻滞剂是较常见诱发过敏反应的药物，例如阿曲库铵、米库溴铵等，均可诱导组胺释放进而导致气道痉挛，相比之下罗库溴铵适用于哮喘患者快速气管插管。

肺容积和气道阻力成反比，尤其当肺容积低于功能残气量时气道阻力会显著升高。麻醉可引起功能残气量的显著减少，使呼气末肺容积接近残气量，理论上可引起气道阻力升高。但由于绝大多数麻醉剂有支气管扩张的作用，使气道阻力降低，因而可基本抵消功能残气量减少所引起的气道阻力升高，故麻醉时总呼吸阻力仅比清醒时略微增加。

需要注意的是，当呼吸平稳、气流主要为层流的状态时，气管导管的阻力与导管半径的4次方成反比；但如果所用气管导管过细，呼吸气流多为湍流时，阻力则与导管半径的5次方成反比，与流量2次方成正比，气道阻力将显著增大。

术前准备

充分细致的术前评估与准备以及哮喘的良好控制是保证围手术期安全的关键。术前评估包括症状评估及围手术期急性发作风险评估。哮喘症状未控制及近期发生过急性发作的哮喘患者，其围手术期发生支气管痉挛的风险增高。推荐常规行肺功能检查，尤其对症状未控制的哮喘患者。表1为复旦大学中山医院对于合并阻塞性通气功能障碍的患者从肺功能角度进行的手术风险评估。围手术期哮喘患者均应规律使用维持药物。

表1 手术风险评估

FEV₁≥80%	手术可考虑
60%≤FEV₁＜80%	手术有一定风险
40%≤FEV₁＜60%	手术有较大风险
FEV₁＜40%	手术有极大风险

对于择期手术，若手术有一定风险，术前可给予雾化吸入糖皮质激素联合支气管扩张剂以强化抗炎解痉。若手术有较大风险，如果手术不涉及心肺或上腹部且患者手术意愿强烈，建议术前给予雾化治疗并请相关科室会诊以评估病情并指导用药；否则建议在门诊有经验的医师指导下规范治疗1~2个月后再复查肺功能，评估手术风险。若手术有极大风险，建议在门诊有经验的医师指导下规范治疗1~2个月后再评估，必要时应考虑其他治疗方式。

对于限期手术，若手术有一定风险，术前可给予雾化治疗。若手术有较大风险但患者手术意愿强烈，建议术前给予雾化治疗，必要时全身激素治疗并请相关科室会诊；否则建议门诊或住院规范治疗2~4周后再评估。若手术有极大风险，建议门诊或住院规范治疗2~4周后再评估，必要时应考虑其他治疗方式。

对于急诊手术，应充分权衡患者可能存在的气道风险与手术的必要性，必要时术前给予雾化治疗或静脉激素治疗。

术中管理

罗库溴铵适用于哮喘患者快速气管插管。避免使用过细的气管导管，从而减少气道阻力。气管插管时应细致操作，尽量减少插管导致的气管黏膜损伤。手术期间，麻醉师尤其应关注患者的气道阻力变化。手术室建议备甲泼尼龙静脉制剂。

术后管理

术后良好的镇痛、尽早开展肺康复以及控制胃食管反流等措施有助于减少哮喘急性发作风险。建议术后给予雾化治疗，尤其是针对手术有较大风险的患者。一旦出现急性发作，应尽早规范地给予全身激素治疗2~3天（例如甲泼尼龙q12h~q8h），使药物能在24小时维持疗效，避免作为临时缓解用药。必要时给予抗感染治疗。

总之，通过围手术期哮喘患者的管理，有望降低哮喘急性发作风险，降低麻醉、手术操作导致的气道不良事件风险。

互动小问题

1.下列哪些情况容易导致哮喘患者在围手术期出现支气管痉挛？

A. 1个月前刚发生过哮喘急性发作

B. 因哮喘症状而活动受限

C. 因哮喘症状而夜间憋醒