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稳定性冠心病需要介入治疗吗?听韩雅玲院士怎么说

2019-01-11作者:懒羊羊小胖纸观点
冠心病 介入

冠心病介入治疗(PCI)可显著降低急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高ACS(NSTE-ACS)死亡率,改善患者预后。然而PCI对稳定性冠心病(SCAD)的价值一直存在争议。既往多项研究未能显示对SCAD患者实施血运重建可减少死亡和心梗。因此,对SCAD的血运重建及采用何种血运重建方法(CABG或PCI),必须建立在理性分析的基础上。

在刚刚结束的2018中国医学年度网络盛典心血管专场上(点击回看),韩雅玲院士结合《2018中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》及2014/2018版的《ESC心肌血运重建指南》,对SCAD的血运重建策略做了简要小结。

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韩雅玲院士

中华医学会心血管病学分会主任委员、中国医师协会心内科医师分会会长,北部战区军区总医院全军心血管病研究所所长、心血管内科主任

01  严格掌握适应证

对SCAD 的血运重建应该适用于优化药物治疗后仍有缺血表现和存在大范围缺血(缺血面积>10%);左主干和/或前降支近端病变和多支病变;左心功能减退(LVEF<40%)以及仅存单支冠状动脉通畅的血管伴严重狭窄的患者。

02  合理选择血运重建方法

对符合血运重建适应证的SCAD患者要根据冠脉造影显示的病变狭窄程度和范围及心功能情况等选择适宜的血运重建方法。累及前降支(LAD)的单支以及累及或不累及LAD的双支病变是PCI的I类推荐适应证,而对左主干和三支病变则可根据SYNTAX评分和SYNTAX II评分选择CABG或PCI,复杂病变血运重建策略的制定应由心脏团队研究决定,在医学原则允许的情况下也要考虑病人意愿。

03 推荐使用血流储备分数(FFR)测定来指导PCI

FAME和FAME-2研究奠定了生理学检测手段FFR指导PCI的基础。FAME-2研究5年随访结果表明,FFR指导的PCI治疗组5年MACE明显低于药物治疗组,尤其心肌梗死和血运重建事件发生率显著降低。2017年TCT报告FAME2研究三年经济-效用分析结果显示,随时间延长,FFR指导的PCI治疗组在提高患者生存质量的同时,也降低了长期费用。最近一项大样本Meta分析表明,FFR引导的PCI与药物治疗相比,能改善患者心绞痛、减少急性血运重建、降低自发心梗发生率,且FFR提示的缺血越重、PCI后随访越长,获益越大。《2014-ESC心肌血运重建指南》推荐对术前无缺血证据的SCAD患者进行FFR测定,靶血管FFR≤0.80可确定为有血流动力学意义的冠脉病变(I类推荐,A级证据);在FFR指导下对多支病变进行选择性干预,即仅处理FFR≤0.80的病变(IIa类推荐,B级证据)。《2018-ESC心肌血运重建指南》以及《2018中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》都再次强调了对无缺血证据且冠脉存在中等狭窄程度病变的SCAD患者进行FFR评估的重要性,靶血管FFR≤0.80为有意义(I类推荐,A级证据)。关于FFR指导对多支病变患者PCI的干预策略,2018-ESC心肌血运重建指南与2014年指南相同,同为IIa类推荐,B级证据。

综上,在临床实践中对冠脉造影显示临界狭窄,且未获得无创检查缺血证据的SCAD患者,建议进行FFR检查,并严格掌握适应证,仅处理FFR≤0.80的缺血病变。

历时2天,2018中国医学年度网络盛典——心血管专场现已完美收官。听说还有没看到直播的医生同道,别着急,回放看起来

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