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8年“老糖友”突发刀割样疼痛！谈糖尿病痛性周围神经病变的临床表现及发病机制

2021-02-10作者：壹声经验

糖尿病原创

作者：上海市第六人民医院刘芳

什么是糖尿病痛性周围神经病变？我们先从一个真实病例说起。

老金今年54岁了，8年前，刚过不惑之年的老金就被诊断为患有糖尿病。最近3个月，他总感觉腿疼、似乎腿还变细了，没劲。腿疼得厉害的时候像刀割一样，还有烧灼感，已经严重影响到了老金的睡眠和日常生活，体重也由原来的90公斤骤降至65公斤，没劲儿，甚至走路都困难了。

发展到这个程度，老金可不敢怠慢，赶紧来医院就诊，大夫给他进行了一系列检查：

【查体】整个下肢皮肤触痛、压痛，肌肉萎缩，肌力减退，行走困难；

【糖化血红蛋白（HBA_1c）】8.4%；

【肌电图】多支神经SCV＋MCV减慢。

1. 肌电图（Electromyogram，EMG）是指用肌电仪记录下来的肌肉生物电图形，对评价人在人机系统中的活动具有重要意义。

2. 神经传导速度是用于评定周围神经传导功能的一项诊断技术，通常包括运动神经传导速度（Motor Nerve Conduction Velocity，MCV）和感觉神经传导速度（Sensory Nerve Conduction Velocity，SCV）的测定。

老金被诊断为糖尿病痛性周围神经病变（Painful Diabetic Peripheral Neuropathy，PDPN），什么是PDPN？下面我们就来了解一下PDPN。

临床特征

PDPN是一种临床常见的神经病理性疼痛，病程初期以双足远端受累多见，后逐渐向近端发展至小腿和上肢。

常见的疼痛包括自发性疼痛和刺激诱发性疼痛：

自发性疼痛可表现为持续灼痛，间断刺痛、撕裂痛、电击痛等；
刺激诱发性疼痛包括痛觉过敏和痛觉超敏，见图1。疼痛往往在夜间加重，严重影响患者生活和情绪。

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图1 糖尿病痛性周围神经病变常见疼痛类型

发病情况

英国一项横断面研究显示PDPN发病率为26.5%，在2837例成年2型糖尿病患者中一项横断面院内研究显示，476例合并无疼痛的糖尿病周围神经病变（DPN），128例有疼痛，DPN总患病率 21.3%，DPN中神经痛的患病率21.2%。而国内这方面的资料较少，地方性数据显示，PDPN患病率占DPN患者的15%左右。

发病机制

2型糖尿病（T2DM）状态下的神经组织中，过多的葡萄糖进入糖酵解，但过多的丙酮酸不能氧化磷酸化，细胞进入无氧代谢，乳酸产生增加。

过多的乳酸和酰基卡尼汀介导了细胞内线粒体和神经轴索的破坏，乳酸超负荷诱导线粒体受损、裂变和反应性氧自由基（ROS）形成。

酰基卡尼汀还激发细胞外Ca^2＋内流进轴索，细胞内的钙流入线粒体，诱导线粒体凋亡，继而激发线粒体自噬清除。持续累积的过多底物导致轴索线粒体功能丧失，继而轴索结构和功能丧失，最终引发神经病变。

同时，无髓鞘的轴索和有髓鞘的轴索呈长度依赖性退变。由于糖尿病状态下反应性代谢物质甲基乙二醛和糖基化增加，神经末梢离子通道（Ca^2＋，TRPA1，Na^＋）经过转运后修饰，导致其功能增强；有髓神经轴索结侧区摇床型钾离子的表达减少，导致郎飞结处电压依赖性Na＋离子通道（VASC）变化，导致其兴奋性增加；预兴奋的VASC Na1.8＋通道表达增加，遗传的Nav1.7通道变异，也会增加其兴奋性，促进神经痛的发生。这些变化的最终结果就是神经过度兴奋，对刺激反应增强和异位活动增加。

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