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作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院 汤正义
糖尿病足溃疡死亡率较高，1年的死亡率为14.5%；5年的为45%。死亡原因主要是心肾疾病，其中心脏问题约占50%；肾脏问题超过10%；足溃疡本身导致死亡的不到10%。因此，心肾保护是糖尿病足诊疗过程中的重要组成部分。
在住院的糖尿病足溃疡患者中，合并冠心病的比例超过80%；有足溃疡的心衰患病率达到了64%。随着足溃疡病情加重，糖尿病足Wagner 5级的心衰患者比例增加到85%，同时，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅲ、Ⅳ级心衰患者的比例也随着足溃疡病情的严重而增加。心衰患者中，占较高比例的是左室射血分数保留的心衰（HFpEF）。足溃疡患者中，心脏自主神经异常检出率为75％左右。此外，糖尿病及其并发症以及相应用药导致患者QT间期延长，死亡风险进一步增加。
大多数情况下，一些慢性心脏问题的症状体征，如活动后气急、心前区疼痛、运动耐力下降、下肢水肿等临床表现，可能因足溃疡患者活动受限或心脏自主神经病变、低蛋白血症被掩盖。在就诊与足溃疡治疗过程中，可能会发生急性心脏问题的症状体征，如胸闷、气急、活动非足部问题受限、肺部干湿啰音，不典型症状较多。
所有糖尿病足溃疡患者，都应该进行全面的心脏检查，包括冠状动脉、心功能、心脏电生理检查，以及一些实验室指标如B型脑钠肽（BNP）、肌钙蛋白等，来评估糖尿病足溃疡诊疗过程中患者的死亡风险。
糖尿病足溃疡时存在很多心脏问题的危险因素，如高血压、糖尿病大血管与微血管病变、糖尿病外周神经病变、低蛋白血症、多种药物同时使用等，及时处理危险因素与治疗已存在的心脏疾病，会降低糖尿病足溃疡患者诊疗过程中的死亡风险。
诊疗糖尿病足溃疡过程中，主动、被动运动均不能劳累；控制补液量与补液速度，减少心脏负担；所有影响心脏功能的药物如利尿剂、血管扩张药物等，即使早期有利于改善心脏负荷，使用中也需要监控总体心血管功能。避免低血糖、心理刺激、过度兴奋、使用肾上腺素受体激动药，降低存在自主神经病变引起的猝死风险。
尽管患者多已在使用抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷以及扩血管药物如贝前列腺素、西洛他唑，多数情况平稳，但仍有可能因受刺激或劳累或不明原因发生心绞痛与心肌梗死。病情经初步处理没有缓解或疑似心肌梗死，应立即请心脏科会诊，进行心脏专科评估与治疗。慢性心衰与急性心衰诊断确定，经过常规减轻心脏负担、改善心肌收缩力等治疗后，应请心脏专科进一步评估与指导后续治疗。
根据肾小球滤过率（GFR）计算，糖尿病足溃疡患者中慢性肾病的患病率超过39%，尿中白蛋白超标的约37%，其中大量蛋白尿的比例约25%。存在肾病尚不需要透析的糖尿病患者，下肢截肢风险随GFR的下降成倍增加。尿毒症期的糖尿病患者，无论是血液透析还是腹膜透析，糖尿病足溃疡的发生风险增加4倍以上，糖尿病患者从血液透析开始到截肢时间平均为7个月。合并慢性肾病的患者，随着GFR的下降，溃疡不愈合、大截肢和死亡风险成倍增加。大量蛋白尿是足溃疡不愈合与截肢的重要危险因素，也是心血管事件、心血管死亡与全因死亡的独立危险因子。
营养不良与溃疡创面的蛋白质损失、低蛋白血症的情况较多、患者出现水肿时，尿常规中蛋白质检查可能出现假阴性，需要检查尿微量白蛋白与尿肌酐比值（UACR）、24 h尿白蛋白排泄率以及24 h尿蛋白定量。
当UACR≥30 mg/g或≥3 mg/mmol，或24 h尿白蛋白超过30 mg，基本可以确定肾脏存在损伤。如果伴有其他指标异常，如尿常规蛋白阳性、有红细胞、尿液管型等，慢性肾病的诊断进一步明确。
与其他糖尿病合并肾病类似，需要定期检查随访调整治疗。
大多数糖尿病足溃疡患者肾脏已经受损，在检查糖尿病足溃疡病情时，进行下肢血管影像学造影如CTA、MRA或DSA需要适量补充液体，预防或减少造影剂肾炎；治疗时避免或减少一些损伤肾脏的药物如氨基糖苷类抗生素等。
保护肾功能的治疗：控制好血糖、血压与生活方式适应性改变都是溃疡愈合以及改善其他预后指标的基础，也是肾脏病变治疗的基础。糖尿病足溃疡合并的肾脏病变，病情可以从很轻到尿毒症需要血透，干预从基础逐步升级，与慢性肾病诊疗基本一致，只是在蛋白质补充方面，因足溃疡期需要适当增加，包括低蛋白血症的适当补充与饮食中蛋白质比例增加，此时更需要做好肾功能保护其他方面的综合治疗。
小 结
糖尿病足溃疡中心肾问题较为普遍且严重，是糖尿病足溃疡预后差的主要原因。心肾检查与防护可以降低诊疗过程患者的死亡率，从总体上改善患者的预后。
A.增加营养
B.静脉用抗生素
C.手术清创
D.非负荷运动
E.静脉用前列地尔微脂球
答案明日揭晓
博士 主任医师
中华医学会糖尿病分会糖尿病足病与外周动脉疾病学组成员
中华医学会糖尿病学分会糖尿病神经病变学组成员
上海市医学会糖尿病专科分会糖尿病足溃疡学组
亚专科：糖尿病足溃疡与其他相关并发症
发表中文文章100多篇，英文20余篇，在糖尿病足溃疡时心血管功能研究结果，为该病诊治的危险点提供依据
担任《中国糖尿病杂志》等国内外多个杂志编委或审稿人
答：足部皮肤温度测定、足部动脉搏动扪诊、踝肱指数（ABI）/趾肱指数（TBI）测定、经皮氧分压（TcPO2）测定等都是非常重要的临床指标，而溃疡周围皮缘和创面肉芽的直视观察、换药和清创时的出血状况、治疗过程中观察到的创面状态和愈合情况则是血供状况更为重要的判断依据。
答：膝下血管重建的数量、是否有直达溃疡区域的搏动性血流（Angiosome原则）、足背足底弓的完整性，以及溃疡区域的造影剂染色（Angiographicsome）。
明日预告：糖尿病足创面局部处理的原则与实践
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