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有研究显示
超过60%的血液透析患者
会经历中重度的慢性疼痛
梁阿姨已经规律透析5年了，3年前持续服用双氯灭痛（即双氯芬酸钠，属于非甾体抗炎药，一类具有解热、镇痛、抗炎的药物）镇痛，后来因为镇痛效果逐渐下降，且出现了胃部不适，于是就停用了。
1年前，她开始服用氨酚羟考酮（对乙酰氨基酚+羟考酮的复方制剂）进行镇痛治疗。
最近，梁阿姨疼痛越发严重，经常夜间痛醒，“听说杜冷丁镇痛效果好，我能不能使用杜冷丁？”
杜冷丁，其实叫盐酸哌替啶，是一种人工合成的强效镇痛药。作用机理与吗啡相似，作用强度约为吗啡的1/10，作用时间维持2-4小时左右。临床上，杜冷丁常用于创伤性剧痛、人工冬眠、心源性哮喘等。
首先咱们先了解一下慢性肾脏病
患者发生疼痛的原因是什么？
晚期慢性肾脏病患者常见疼痛的原因有骨关节炎、肾性骨营养不良引起的骨痛、原发性疾病如多囊肾引起的腹痛、透析时动静脉瘘导致的疼痛等，一些患者还可能合并有神经病理性疼痛，比如糖尿病神经病变疼痛、幻肢痛和腕管综合征。
慢性肾脏病患者的疼痛属于慢性疼痛，常常需要遵循规律、按时、口服、个体化、按阶梯用药的原则。
那么杜冷丁能否用于慢性肾脏病
患者的疼痛治疗？
在早期疼痛药物缺乏的时候，杜冷丁能大大减少疼痛患者的痛苦。随着镇痛药物种类越来越多，一般不建议将杜冷丁用于慢性肾脏病患者的疼痛治疗。
1.杜冷丁口服吸收不规律，故常采用注射给药，使用不方便，也不利于稳定控制疼痛。
2.杜冷丁作用时间短，只能维持2-4小时，需要频繁给药。
3.杜冷丁主要在肝内代谢，其代谢产物去甲哌替啶具有神经系统毒性，可在肾脏功能受损的患者体内蓄积，重复应用可导致精神异常、震颤和惊厥。
那慢性肾脏病患者
该如何选择镇痛药物？
镇痛药物的选择需要根据慢性肾脏病患者肾功能分期情况来决定：
▲轻度至中度的慢性肾脏病
药物选择与一般人群相似，但通常建议避免使用非甾体抗炎药。
如果是轻度慢性肾脏病患者，而且使用非甾体抗炎药镇痛效果好、副作用小，可在医生指导下选择最低有效剂量和最短疗程。
用药期间需要密切监测肾功能（每3个月1次），如果出现肾损伤进一步加重，可能需要停用非甾体抗炎药。
▲重度慢性肾脏病
依据的是WHO三阶梯止痛法，根据疼痛程度和疼痛性质谨慎的选择药物。
NSAID：非甾体抗炎药；
▲对于轻度疼痛，对乙酰氨基酚是治疗晚期慢性肾脏病患者疼痛的一线镇痛药。成人一次1片(500mg或650mg)，每4～6小时重复用药一次，24小时内不得超过4次。
如果单用对乙酰氨基酚无效，可加用一种强阿片类药物。首选阿片类药物包括氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮或丁丙诺啡。羟考酮可作为二线药物使用。这些阿片类药物需要经医生开具处方才能在医院取药。
▲对于重度疼痛，可以使用低剂量强阿片类药物（如氢吗啡酮≤4mg/d），并缓慢调整给药量以达到理想的治疗效果。
对于合并神经病理性疼痛的患者，还可以辅助以加巴喷丁、普瑞巴林等治疗，并根据肾功能情况以及是否透析，去选择合适的剂量。
特别注意：除了杜冷丁之外，对于晚期慢性肾脏病患者，也不建议使用可待因、曲马多等弱阿片类药物。
作者：李文杰 郑州人民医院主管药师
来源：郑医好药师
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