2015年公布的SPRINT研究是强化降压时代的标志性试验。该研究纳入9361例心血管高危、不伴糖尿病的成人患者，随机接受强化降压（目标SBP＜120mmHg）或标准降压（目标SBP＜140mmHg）治疗。结果显示，强化组平均SBP达到121.5mmHg，主要复合心血管事件（心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心衰及心血管死亡）风险较标准组降低25%，全因死亡风险降低27%，组间差异在随访早期即显现^[1]。SPRINT研究首次以大规模RCT证实，在非糖尿病高危人群中SBP＜120mmHg 的强化目标可带来显著的心血管与生存获益，为指南下调降压目标奠定循证基石。

值得注意的是，SPRINT研究排除了糖尿病与卒中患者，也为后续研究拓展人群边界留下了空间。尽管排除了这两类人群，SPRINT研究的入组标准仍覆盖了多种高危特征——临床或亚临床心血管病、慢性肾脏病，如eGFR 20~59 ml/（min˙1.73m²）、10年Framingham风险≥15%或年龄≥75岁，保证了结论在非糖尿病高危人群中的充分代表性。SPRINT研究因强化组获益明确而提前终止随访，这一罕见举措本身就是获益强度的有力旁证。

SPRINT研究之后，强化降压的证据在中国人群中持续积累。2021年发表的STEP研究纳入8511例60~80岁的中国老年高血压患者，比较强化降压（SBP目标110~＜130mmHg）与标准降压（130~＜150mmHg）的疗效。结果显示，强化组主要复合心血管事件发生率显著更低（3.5% vs 4.6%），风险降低26%，其中卒中风险降低33%^[2]，为老年高血压患者的强化治疗提供了高质量的中国证据。

2025年发表的BPROAD研究则将目光投向糖尿病这一特殊人群。该研究纳入12821例2型糖尿病合并高血压患者，在中国145个中心开展，比较SBP＜120mmHg与＜140mmHg两种目标的疗效差异。中位随访4.2年，强化组主要心血管事件风险较标准组降低21%（HR 0.79，95% CI 0.69~0.90）^[3]，首次在糖尿病患者中证实SBP＜120mmHg的强化降压获益。STEP研究与BPROAD研究共同表明，强化降压的获益在中国老年及糖尿病人群中同样成立，显著拓展了SPRINT研究结论的人群边界。

两项研究均以严格的终点事件判定与规范的随访管理保障结果质量，其人群覆盖与实施规模保证了结论的可推广性；此外，同期发表的ESPRIT研究（11255例高危患者，＜120 vs ＜140mmHg）亦进一步印证了上述方向^[4]。

2025年8月发表于《柳叶刀》的IPD荟萃分析（BPRULE协作组）代表了强化降压证据的最新高度。该研究汇总了ACCORD BP、SPRINT、ESPRIT、BPROAD、STEP与CRHCP六项标志性RCT的个体患者数据，共纳入80220 例高血压患者（强化组40503例、标准组39717例），中位随访3.2年，是迄今全球最大规模、最具代表性的强化降压个体数据汇总分析^[4]。

在获益维度，强化降压组主要不良心血管事件（心肌梗死、卒中、心衰或心血管死亡）发生率为5.3%，显著低于标准组的7.1%（HR 0.76，95% CrI 0.72~0.81），绝对风险降低1.73%，需治疗数（NNT）为58；在风险维度，低血压、晕厥等治疗相关不良事件的绝对风险增加1.82%，需损害数（NNH）为55。综合获益与风险，强化降压的临床净获益显著为正（净获益指数1.14，95% CrI 1.03~1.25），即使仅纳入肾脏相关不良事件进行考量，净获益依然为正（1.13，95% CrI 1.01~1.24）^[4]。

探索性分析显示，无论目标为＜120mmHg抑或＜130mmHg，还是在既往卒中等不同亚组中，强化降压均呈现一致的净获益。该研究以个体数据为基础构建的“获益-风险”评估框架，为强化降压的临床推广提供了迄今最具权威性的量化依据。相较于传统文献荟萃分析，IPD荟萃分析可对个体层面的获益与风险进行精细分层，正是这一方法学特征使其结论更具临床指导价值，也为后续指南更新提供了直接依据。

在上述证据推动下，主要指南的降压目标呈现系统性前移。《中国高血压防治指南（2024年修订版）》建议，一般患者如能耐受可进一步降至＜130/80mmHg，并强调以降压达标为核心的全程管理^[5]。2024年ESC指南明确推荐，接受降压药物治疗的成人患者，若耐受良好，SBP目标为120~129mmHg（Ⅰ类推荐，A级证据）；同时列明例外情形，包括85岁及以上、症状性直立性低血压、中重度虚弱、预期寿命有限及估算肾小球滤过率＜30 mL/（min˙1.73m²）者^[6]。2025年AHA/ACC 指南进一步确立＜130/80mmHg 为普适目标，并鼓励合并心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病或10年心血管风险增加的高风险患者将SBP降至＜120mmHg^[7]。

在治疗策略上，三版指南亦趋于一致：均强调起始联合治疗或单片复方制剂以尽早达标，2025年AHA/ACC指南更明确推荐2级高血压患者起始采用两种一线药物组成的单片复方制剂，在联合方案的具体选择上，培哚普利/吲达帕胺固定剂量复方制剂（A+D SPC）拥有扎实的学术证据^[7]。三版指南虽在具体数值与表述上略有差异，但方向高度一致：强化降压已从“可选策略”转变为“主流推荐”，而“耐受性”与“个体化”始终是贯穿其中的核心考量。

IPD荟萃分析提示，强化降压的净获益在不同人群间方向一致，而绝对获益则随基线风险升高而增大——心血管风险越高的人群，从强化降压中获得的“性价比”越高。综合现有证据，强化降压获益明确的人群主要包括：合并糖尿病、慢性肾脏病或已发生心脑血管事件的高风险患者；可耐受治疗的老年患者；以及血压显著升高、需要起始联合治疗者。而以下人群需审慎评估、适当放宽目标：85岁及以上高龄者、中重度虚弱者、症状性直立性低血压者、预期寿命有限者及严重肾功能不全者，其治疗宜采取“尽可能低但可耐受”的个体化策略^[6]。

需要强调的是，“获益明确”与“审慎评估”的划分并非绝对：同一患者可能兼具获益与风险特征，临床决策应综合年龄、合并症、血压水平、耐受性及患者意愿，在医患共同决策的框架下确定个体化目标。总体而言，强化降压的适用决策是风险分层驱动的。基线风险越高，预期获益越大；获益有限者则将需要优先考虑耐受性。

尽管证据已相当充分，仍存在两大关键缺口：一是糖尿病患者强化降压的直接RCT证据仍以亚洲人群为主，亟需更广泛人群的验证；二是卒中幸存者的最佳血压目标长期缺乏专门设计的RCT证据。OPTIMAL系列研究正是针对这两大缺口而设计。OPTIMAL-DIABETES研究纳入9476例高心血管风险的2型糖尿病患者，比较SBP＜120mmHg与＜140mmHg对心血管死亡、心肌梗死、卒中、心衰住院等硬终点的影响，研究已完成随访，结果即将揭晓^[8]；OPTIMAL-STROKE研究则纳入4368例既往缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，以SBP＜120mmHg与＜140mmHg为目标进行比较，是迄今规模最大的卒中患者强化降压RCT^[9]。

两项研究的结果将为糖尿病与卒中人群的降压目标设定提供直接的RCT证据，进一步完善强化降压的证据版图。值得关注的是，OPTIMAL系列与BPROAD、ESPRIT等中国研究在人群上形成互补：前者覆盖巴西多元种族人群，后者以中国人群为主，两者共同强化了强化降压结论的种族外推性。

从SPRINT到STEP、BPROAD，再到80220例的IPD荟萃分析，强化降压的证据链已覆盖非糖尿病高危、老年、糖尿病及卒中等多类人群，其临床净获益得到量化确认；中国2024、ESC2024与AHA/ACC 2025指南的相继更新，标志着降压目标正系统性下移。强化降压的未来，在于以风险分层驱动个体化目标设定，在获益与安全之间实现最优平衡。OPTIMAL系列研究的揭晓，将为这一平衡提供更坚实的证据支撑。