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TIPS手术可显著降低门静脉压力，是根治门静脉高压的有效方法，但在一些病人中，即使做了TIPS手术，病人仍旧会出现消化道出血。虽然再出血的概率低于1%，但确实存在。引起出血的原因可分为两大类：静脉曲张出血和非静脉曲张出血。前面已经讲过TIPS手术的基本原理，也介绍过TIPS手术的适应证，以及可能存在的并发症，本文探讨一个新问题：TIPS手术后还会有消化道出血吗？
答案是：有！
再出血的可能原因可分为静脉曲张再出血（降压不够充分，仍存在食管胃静脉曲张、异常来源的曲张血管出血）和非静脉曲张再出血（消化性溃疡、GAVE、结肠毛细血管扩张、既往内镜治疗后溃疡等），但这些情况极其少见（低于1%）。当然，还存在另外一种可能，就是术后发生支架闭塞，形成新的曲张静脉再出血。
从TIPS手术的基本原理一文，我们知道，TIPS支架的作用是降低门静脉压力，那么就存在降压不充分的情况，如果压力降低不充分，就会存在TIPS术后静脉曲张消退不理想，进而出现出血的可能，这种情况一般出现在脾脏巨大的病人中。目前常用的支架直径是8毫米，这对绝大部分病人来说，足以把压力降低到理想的水平。但对于一些脾脏巨大的病人，来源于脾脏的血流量过大，8mm直径的支架，不能把压力降低到理想的水平，就存在出血的可能。
这里有人就要问了，为什么不用更大直径的支架，或者用两个支架来分流血流？要知道支架直径越大，TIPS术后发生肝性脑病的风险也越大。所以，要在控制出血和防止发生肝性脑病之间选择平衡点。
经过这么多年的发展，目前认为8mm直径的支架是最佳平衡点。如果发生这种降压不充分的情况，如何控制出血呢？以下几种方案可供选择：1、切除脾脏；2、服用降低门静脉压力的药物；3、标准的内镜下治疗。
异常来源血管，是TIPS术后消化道出血的另外一个原因。有些病人的出血血管起源于脾脏上方，或者脾门附近，但不汇流入脾静脉主干，而是直接连接到食管或者胃底部。行TIPS手术过程中，栓塞起源于脾静脉的曲张血管时，这些血管在常规脾静脉造影的时候无法显示，往往无法栓塞，因此，就会出现术后仍旧出血的情况。还有一些起源于肠系膜上静脉的血管，形成位于十二指肠球部或者降部的异位静脉曲张，也可能在术后发生出血。对这类病人，往往同时存在降压不是太充分的可能。
红色表示脾静脉及分流血管，紫色表示起源于脾脏上极或者脾门的血管，这部分血管不与脾静脉相通，而是直接连接于食管胃底静脉，TIPS手术过程中无法栓塞，是TIPS术后继续出血的原因之一
肝硬化病人，往往存在消化道黏膜瘀血和肝脏解毒能力的减弱，消化性溃疡的发病率也高于一般人群。因为肝硬化病人容易出现肝性溃疡，所以，TIPS术后的病人若出现消化道出血，需再次行内镜检查，排除消化性溃疡引起出血的可能。
在极少数肝硬化病人，会出现一种少见的消化道出血原因，就是胃窦血管扩张症（GAVE）。这种疾病不仅见于肝硬化，还见于肾功能不全、自身免疫性疾病等。因为少见，很多医生并不认识这种疾病。针对GAVE出血的治疗，以局部治疗为主，并不适合行TIPS。有极少数病人在TIPS手术后才出现GAVE，导致术后继续出血。也有部分病人在TIPS手术前，并没有行胃镜检查，或者行胃镜检查时，并未意识到出血的原因是GAVE，就会出现TIPS手术后继续出血。结肠毛细血管扩张引起出血的原因，和GAVE类似，往往在术前没有意识到或者没有发现。
胃窦血管扩张症（GAVE）是部分肝硬化患者出血的原因，这部分病人在TIPS手术后，GAVE会加重，导致更严重的消化道出血
多数病人在接受TIPS手术前都接受过内镜下治疗。不论是内镜下硬化剂、套扎还是组织胶注射，都存在治疗后局部溃疡的可能。特别是组织胶未能精准注射入血管的病人，术后因为排胶可反复发作溃疡出血，部分溃疡需要很长时间才能愈合，这些病人会反复出血，甚至出现大呕血，被误认为静脉曲张破裂出血，进一步接受再次内镜下治疗，又出现新的溃疡出血，形成恶性循环。
组织胶未能准确注射到血管内，导致胃底排胶溃疡大出血
通过上述分析，我们必须清醒认识到，即使做了TIPS手术，也有再出血的可能。一旦发生再出血，进行必要的胃肠镜检查和TIPS支架超声检查，明确出血的原因至关重要。
作者：南京鼓楼医院 张明
来源：消化科医生张明
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