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在刚刚落幕的2023年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上，由上海交通大学医学院附属瑞金医院朱正纲教授牵头开展的SOX联合甲磺酸阿帕替尼和卡瑞利珠单抗用于可切除局部进展期胃、胃食管结合部腺癌围手术期治疗的临床研究（DRAGON-Ⅳ / AHEAD-G208）成果以口头报告形式重磅公布，开拓胃癌围术期“靶向+免疫+化疗”全新治疗格局，开启进展期胃癌治疗全新篇章。
值此契机，本期“胃可能 尽可能”专题版块特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院郑亚南教授分享DRAGON-Ⅳ / AHEAD-G208研究入组第一例患者病例资料，并由上海交通大学医学院附属瑞金医院李琛教授进行精彩点评。总体来看，本例局部进展期胃癌患者行阿帕替尼+卡瑞利珠单抗+SOX方案三联新辅助治疗后行全腔镜胃癌根治术，术后示病理完全缓解（pCR），且无病生存至今。下面为详细资料：
病例分享医生：
上海交通大学医学院附属瑞金医院
郑亚南教授
病例点评专家：
上海交通大学医学院附属瑞金医院
李琛教授
郑亚南 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科
医学博士，副主任医师
Member of The Royal College of Surgeons of Edinburgh Member of ASCO & ESMO
2022年中国抗癌协会全国胃癌MDT手术病例视频总决赛第一名
主持多项临床研究，研究重点：中晚期和晚期胃癌围手术期综合治疗
主刀完成的《全腔镜远端胃癌根治术》收录于i-Surgery手术看台、《双人三孔法腹腔镜下左半结肠癌根治术》收录于普外术者之声平台
基本情况
患者：男，64岁。
主诉：腹胀1月余。
辅助检查
胃镜检查示：胃窦-胃角溃疡性病灶。
病理检查：腺癌（CPS 0，pMMR，HER2 1+）。
术前胃镜
影像检查：胃窦-胃角溃疡浸润性病灶，胃周2枚肿大淋巴结。
诊断
胃窦-胃角腺癌（cT4aN1M0，III期）
新辅助治疗
经MDT讨论，通过腹腔镜探查和腹腔灌洗液脱落细胞学+DNA倍体检测，排除腹膜转移后，推荐参加DRAGON-IV/AHEAD-G208研究。
系统随机后，接受SOX联合阿帕替尼和卡瑞利珠单抗新辅助治疗3周期。
疗效评估
影像学：疗效评估部分缓解（PR）。
2020-04-01 影像学评估：胃窦溃疡浸润性病灶，侵及浆膜层外可能，病灶及周围淋巴结较前明显缩小，考虑化疗后PR。
胃镜：2020-04-02内镜下评估：胃窦小弯侧病灶较前显著退缩。
手术治疗
2020-04-07行全腔镜远端胃癌根治术（胃空肠Uncut R-Y吻合），术中出血：100ml、手术时间145min，术后无并发症，D2饮水，D4流质，D6半流质。
切口外观
术后大体标本图
术后病理：
标本类型：远端胃大部切除；
肿瘤所在位置：胃窦小弯；
切除标本长度：胃小弯8.0 cm;胃大弯15.0 cm；
肿瘤距上切缘：4.0 cm；
肿瘤距下切缘：1.5 cm；
肿瘤大体类型：局部溃疡型（Borrmann II 型）；
肿瘤大小：/
组织学类型：黏膜固有层内见极少量低分化腺癌，小灶见印戒细胞癌成分，间质纤维组织增生，少量淋巴细胞及浆细胞浸润，符合化疗后改变。
组织学分级：中-低分化；
浸润深度：限于黏膜内；
侵犯邻近器官：病理学上难以评价；
脉管内癌栓：（-）；
神经侵犯：（-）；
标本上切缘：（-）；
标本下切缘：（-）；
大网膜：（-）；
其他或另送：另送“第1组淋巴结”14枚、“第3组淋巴结”3枚、“第4sb组淋巴结”2枚、“第4sd组淋巴结”1枚、“第6组淋巴结”11枚、“第7、8、9组淋巴结”1枚、“第12p组淋巴结”1枚，均未见癌转移。“第5组淋巴结”4枚，未见癌转移，其中一枚伴化疗后反应。
治疗效果：肿瘤退缩分级（TRG）：1级，ypT1aN0M0（I期）。
后续治疗
患者按研究方案完成3周期SOX联合阿帕替尼和卡瑞利珠单抗辅助治疗后，接受阿帕替尼和卡瑞利珠单抗维持治疗满1年，定期随访，无病生存至今。
总结
本病例是一例胃癌（cT4aN1M0）患者，病理检查显示腺癌（CPS 0，pMMR， HER2 1+）。经MDT讨论，完善腹腔镜探查排除腹膜转移后入组DRAGON-Ⅳ/AHEAD-G208临床研究，应用阿帕替尼+卡瑞利珠单抗+SOX新辅助治疗3周期后疗效评估为PR，后行全腔镜远端胃癌根治术（胃空肠Uncut R-Y吻合），术后疗效评估为肿瘤退缩分级（TRG）：1级，ypT1aN0M0（I期），取得了显著疗效。后续患者继续接受阿帕替尼和卡瑞利珠单抗维持治疗满1年，定期随访，无病生存至今，总体状态良好。
李琛 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科行政副主任
医学博士，主任医师，硕士生导师
中国医师协会外科分会上消化道外科医师委员会 常委兼副秘书长
中国抗癌协会胃癌专业委员会 委员
中国抗癌协会胃癌专业委员会外科学组 委员
中国抗癌协会胃肠道间质瘤专业委员会 青委
上海医学会外科分会胃肠学组 委员
上海市抗癌协会胃肠道癌肿专业委员会 委员
研究型医院协会消化道肿瘤委员会 委员
研究型医院协会肠外与肠内营养专业委员会 委员
中国医疗保健国际交流促进会外科分会 委员
《外科理论与实践》杂志编委兼编辑部主任
突破局晚期胃癌治疗瓶颈 优化围术期治疗新策略
我国胃癌发病率高，且确诊时约60%的患者已为局部进展期，总体5年生存（OS）率较低，尤其是Ⅲ期胃癌，5年生存率仅为20%~40%。在临床实践中，对于该类患者常行D2胃癌根治术，但术后仍有半数以上的患者发生肿瘤复发和转移，导致远期预后不理想。与此同时，由于手术及术后辅助治疗对改善局部进展期胃癌患者长期生存作用有限，因此，优化患者围术期治疗策略，开拓术前新辅助治疗新思路，对于进一步提高疗效、突破目前局部进展期胃癌治疗瓶颈具有着十分重要的意义。
从治疗选择来看，阿帕替尼作为我国恒瑞医药自主研发的新型小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI），具有显著抗血管生成、抑制肿瘤生长作用，在多个瘤种领域均表现出显著疗效。既往研究已证实阿帕替尼可有效延长二线化疗失败晚期胃癌患者的OS和无进展生存期（PFS），与此同时，以PD-1抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂在胃癌领域同样取得了累累硕果。基于此，能否将阿帕替尼+免疫用于局部进展期胃癌新辅助治疗，充分施展其疗效价值，进一步增强缩瘤效果，提高手术根治率，进而转化为生存获益，是值得且亟待填补的研究空白。
DRAGON-Ⅳ/AHEAD-G208隆重亮相ESMO
有望塑造胃癌新辅助全新格局在刚刚落幕的ESMO 2023学术年会上，DRAGON-Ⅳ/AHEAD-G208研究成果以口头报告形式重磅亮相，本次公布中期数据分析结果显示，全部入组的意向治疗人群（ITT）中，阿帕替尼250mg+卡瑞利珠单抗200mg+SOX方案新辅助治疗后接受手术患者的术后病理完全缓解（pCR）率高达18.3%（对比SOX方案化疗组为5.0%），统计学结果显示pCR率提升达13.7%，这不仅表明阿帕替尼联合免疫+化疗提高了患者手术根治度，更提示着患者具有更长生存获益的可能。
值得一提的是，在总病理完全缓解率（tpCR）方面，阿帕替尼+卡瑞利珠单抗+SOX新辅助治疗组患者tpCR率为16.7% vs. SOX化疗组 4.4%，提示三联疗法具有良好的原发肿瘤退缩效果，并可使淋巴结分期降期，降低术后复发转移可能性，为患者更加预后结局奠定了坚实的基础。
回顾入组该患者诊疗过程可以发现，该患者应用三联方案3周期后，评效PR，后行根治性切除术后提示病理检查提示肿瘤退缩显著，且未发生明显不良反应，安全性同样良好，彰显该方案在胃癌新辅助治疗上的出色疗效与广阔前景。与此同时，该患者作为本项临床研究的第一例患者即取得令人满意的疗效，更是大幅提振了广大临床医生与患者的治疗信心。
概而论之，DRAGON-Ⅳ/AHEAD-G208是全球首个将抗血管生成治疗、免疫治疗和化疗三者有机结合的围手术期研究，充分发挥了靶免联合治疗的药理优势，促进了两者协同效应，开创了胃癌围手术期“靶向+免疫+化疗”的全新治疗模式，有望重塑进展期胃癌围手术期治疗格局。
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