作者：开封市人民医院 石立威

糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，在全球范围内其患病率呈显著增加的趋势。治疗的药物也是非常多的，但是药物也有一定的副作用，在我们治疗时要因地制宜，其中二甲双胍在治疗糖尿病时，可以引起贫血。我们对糖尿病患者二甲双胍的使用和VB12水平关系分析，为临床工作提供一定的参考。

患者，男性，62岁，因“纳差、消瘦2月余”于2021年6月16日入院。既往有2型糖尿病病史8年余，长期服用瑞格列奈及二甲双胍治疗，血糖控制良好。否认有高血压病及其他慢性疾病史，否认素食者。

患者入院前2个月余逐渐出现食欲减退，进食乏味且进食时口腔内有沙粒感，近2个月体重减轻约8kg，无恶心、呕吐，无腹痛、黑便，无发热。我院门诊查血常规：WBC 4.0×10⁹／L，RBC 2.0×10¹²／L，Hb 80 g／L，PLT 105×109／L；随机血糖12.5moL／L；腹部超声：肝、胆、胰、脾及双肾未见异常。胃镜检查：慢性萎缩性胃炎(以胃窦为主)；胃窦黏膜病理：慢性萎缩性胃炎。

门诊以“纳差、消瘦待查”收住院。辅助检查：血常规 RBC 1.6×10¹²／L，m 66 g／L，平均血红蛋白含量40.8pg，RBC平均体积109ng，WBC 3.9×10⁹／L，PLT 106×10⁹／L；网织红细胞1.9％；空腹血糖5.3mmol／L；血脂：胆固醇2.6mmol／L，甘油三酯1.85mmol／L；维生素B12(VitB12) 150 pg／mL，叶酸11.3ng/L，血清铁59mol／L；甲状腺功能正常。诊断为巨幼细胞贫血。入院后停用二甲双胍，予以补充VitB12及叶酸，同时口服铁剂。患者因症状好转拒绝行骨髓穿刺术，未做骨髓细胞学检查。出院2个月后，患者欲、体重、舌苔恢复正常，RBC升至4.58×10¹²／L，血红蛋白139g／L，红细胞形态恢复正常，随访1年，患者未再出现贫血。

患者有糖尿病病史，长期服用二甲双胍治疗，平时血糖控制良好，饮食无偏食，生活习惯无改变，相继出现食欲减退及消瘦、贫血。二甲双胍属于双胍类降血糖药物，目前临床上运用广泛，许多国家的糖尿病诊治指南均推荐二甲双胍作为糖尿病治疗的一线用药。

二甲双胍主要通过减少肝脏葡萄糖输出、改善外周胰岛素抵抗从而起到降血糖的作用。二甲双胍的常见不良反应为胃肠道不适，贫血、乳酸酸中毒等不良反应发生率较低。但在我们服药时当心不良反应的发生。

巨幼细胞贫血是由于DNA合成障碍所致的贫血，主要系体内缺乏VitB12或叶酸所致，亦可由遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。某些慢性消化道疾病如胃大部切除术后、慢性萎缩性胃体炎等是引起叶酸和VB12缺乏的主要原因。巨幼细胞贫血起病隐匿，可出现贫血、胃肠道症状及神经、精神系统异常表现，也可无特异性临床表现。本例患者胃镜提示慢性萎缩性胃炎(以胃窦为主)，血液学检查提示大细胞高色素性贫血，考虑巨幼细胞贫血。

临床中，二甲双胍使用引起的VB12缺乏在糖尿病患者中广泛存在，但是否会导致贫血研究结果并不一致。在一些长期使用二甲双胍的大规模临床研究中，并未发现周围神经病加重以及贫血增加，使二甲双胍相关的VB12缺乏是否具有临床意义存在争议。

但考虑到现今VB12的检测相对容易获得，且长期服用二甲双胍的人数在不断增多，许多人年龄>60岁，VB12缺乏可能引起不可逆的神经病变，因此，建议对长期服用二甲双胍的患者进行VB12监测，同时积极进行贫血和周围神经病变等并发症的筛查，而早期诊断和治疗更有助于改善预后。

替代性补充VB12、叶酸疗法以及补充钙剂有助于改善二甲双胍相关的VB12吸收不良，是治疗VB12缺乏的常用方法。需要注意的是，二甲双胍使用引起VB12缺乏的机制尚未完全明晰，VB12缺乏程度与二甲双胍用药时间、剂量、频次的相关性也并未量化。