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作者 北京大学肿瘤医院 包全
引言
对于邻近或贴近大血管的肝脏肿瘤切除手术，最佳的切除方式是将血管连同肿瘤整块切除以达到根治效果。但在实际工作中，由于肝脏手术需要保留足够的残余肝体积满足机体功能，联合血管切除势必损失更多的肝实质，很大程度上限制了这部分患者手术的实施；此外，随着对于结直肠癌肝转移外科切缘认识的发展，目前认为1 mm的切缘已经能够满足要求，对于一些紧贴大血管的肿瘤，将肿瘤从血管上剥离也是临床上目前常见的做法。这种方法在保证了手术的安全性的同时，局部可能存在一定的复发风险。肝内的大血管主要分为门静脉和肝静脉，两种类型血管与切缘的关系是否影响局部复发风险和预后呢？近期，日本学者在这方面做了一些探索。
这是一项回顾性研究，总纳入116个患者242个病灶，根据切缘及血管的关系分为三组，A组（n=201）病灶远离血管；B组(n=27)病灶贴近肝静脉，C组(n=25）病灶贴近门静脉。比较分析不同组的局部复发率。
研究结果显示，肝转移术后总的肝内复发率为11.6%，其中，A组复发率10.4%；B组复发率7.4%；C组复发率20%。在A组中，R1切缘的术后复发率明显高于R0切缘组（27.6% 对 7.6%，P=0.001）；在B组中，肝静脉保留组与切除组的术后局部复发率无显著差异；在C组中，Glisson系统管道保留组的术后复发率显著高于Glisson系统管道切除组（66.7% 对 5.3%,P=0.001）。肝转移术后局部复发组的5年生存率明显低于无复发组（25% 对 83%,P<0.001）。
肝脏内的血管分布主要分为肝静脉和门静脉系统，肿瘤与大血管的关系是评价手术切除性的关键环节。
肿瘤贴近大的血管，为了保留足够的肝实质，可以将肿瘤完整切除的同时保留血管，也就是R1切除。根据现有的研究，肝转移的切缘宽度1 mm以上就被认为是安全的。而对于R1切缘虽然也被普遍接受，但仍有学者认为存在一定的复发风险。
本研究结果表明，尤其对于邻近Glisson系统管道行R1切除组的术后复发率显著高于邻近Glisson系统管道切除组。肝转移切除时不同类型的血管保留其术后局部复发风险有不同，保留门静脉组的复发风险明显升高，而保留肝静脉组的复发风险与切除组比较并不增加。
根据以往病理的研究，肝脏肿瘤对门静脉的侵袭较肝静脉更常见，这是肝转移术后局部复发的主要危险因素；另一方面，肝转移手术切除后，一般会使用电凝凝固肝创面止血，可以达到深度5 mm的肝实质损毁，灭活可能残留的微小病灶。
而对于Glisson系统管道往往由于害怕胆瘘或胆管狭窄放弃电凝，对于可能出现的肿瘤的微小残留无法灭活，从而增加了复发的风险。
基于上述研究，我们可以发现，对于肝转移贴近Glisson系统管道的肝转移，在残余肝体积足够的前提下，可以联合血管切除；而对于邻近肝静脉的肝转移手术，如果残余肝体积不足，可以考虑保留肝静脉将病灶R1切除而不增加复发风险。
北京大学肿瘤医院肝胆外一 平台发布
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