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【2025 ESOC | 华山特约】前循环急性缺血性卒中机械取栓后个体化血压管理vs.标准化血压管理——DETERMINE研究

2025-05-27作者：壹生君资讯

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作者：复旦大学附属华山医院神经内科血管组孙春鸣洪澜

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke ,AIS）的血压管理一直是卒中相关研究的热点。现有证据表明，动脉内治疗（endovascular treatment, EVT）过程中收缩压与平均动脉压的变异性增高，以及术中的低灌注均与不良预后相关。相较于EVT术后的血压管理目标，EVT术中的血压管理尚需进一步的临床试验。同时个体化血压管理vs.标准血压管理这一问题仍缺乏多中心临床研究。基于此背景，2025年5月23日第11届ESOC第三天大会上，来自法国巴黎圣约瑟夫医院的Benjamin Maier教授代表DETERMINE团队(Individualized versus Standard Blood Pressure Control during Mechanical Thrombectomy for Anterior Acute ischemic Stroke)汇报了该研究结果。

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研究目标

比较EVT术中个体化血压管理和标准血压管理在前循环急性缺血性卒中患者中的疗效和安全性。

研究设计

多中心、前瞻性、随机、开放标签、盲法终点试验（PROBE）。

主要终点

90天mRS 0-2

次要终点

- 90天mRS位移分析

- 90天mRS 0-1

- 24小时早期神经功能恢复

- 完全再通（mTICI 2b-3）

- 症状性颅内出血（ECASS III、SITS-MOST标准）

- 90天死亡率

- 血管内治疗过程中血流动力学控制：低血压、高血压、心动过缓、血压变异性

入组标准

1.≥18岁

2.前循环大血管闭塞（ICA，大脑中动脉-M1，M2近端，大脑前动脉A1，串联病灶）

3.根据欧洲或北美指南符合EVT治疗适应证

4.有社会保障计划

排除标准

1.随机前气管插管或全身麻醉

2.后循环大血管闭塞

3.院内卒中

4.发病前modified Rankin Scale (mRS)＞2

患者将被随机1:1随机至以下两组：

标准血压管理组即依据临床指南控制收缩压在140-180mmHg之间。
个性化血压管理组在麻醉前即开始给予去甲肾上腺素（局麻：0.02ug/kg/min；全麻：0.04ug/kg/min），通过静脉泵给药维持MAP在参考MAP的10%之内。每2.5分钟监测一次血压，如果MAP低于参考值的90%，去甲肾上腺素增量0.01ug/kg/min，如果高于110%，去甲肾上腺素减量0.01ug/kg/min，如果减量至0仍无法达标，则加用尼卡地平或乌拉地尔。
MAP参考值通过随机前进行无创2-3次血压监测确定。

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研究结果

从2021年3月至2023年9月，共入组433人，218名患者被分配至标准血压管理组，215人分配至个体化血压管理组。意向性（intention to treat, ITT）分析纳入432人（一人拒绝提供数据），符合方案分析（per protocol, PP）分析纳入314人。

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基线情况

两组基线指标均衡。个体化血压管理组平均年龄69岁，标准血压管理组平均年龄70岁；两组中位基线NIHSS评分均为15分；个体化血压管理组血管闭塞部位以M1最多（58.7%），其次为近端M2（18.8%），标准血压管理组与之相似，M1最多（51.6%），近端M2次之（21.2%）。

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主要终点（90天mRS 0-2）

无显著差异。个体化血压管理组达到mRS 0-2 的比例为44.2%，标准血压管理组48.8%，aOR=0.82（0.54-1.24）。PP分析结果类似。

次要终点

90天中位mRS、90天mRS 0-1、24小时早期神经功能恢复、症状性颅内出血、完全再通、90天全因死亡率均无显著差异。

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血管内治疗过程中血流动力学控制：两组间低血压、高血压、血压变异性等指标没有显著差异，但两组在术中均只有不到60%的时间达到目标血压范围：个体化血压管理组58.1%，标准血压管理组53.1%。

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亚组分析

主要结局90天mRS 0-2在各亚组中并无显著差异。

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研究结论

对于前循环LVO的AIS患者而言，EVT期间个体化血压管理（MAP在参考MAP的10%以内）相较于标准血压控制（收缩压在140和180 mmHg之间）并不改善90天功能预后。

讨论

1.EVT期间较窄的血压范围目标难以实现（仅有50%左右的时间达标）。

2.标准血压管理组有充分的血压控制，但这没有在全球范围内实施。

3.去甲肾上腺素可能存在有害作用。

4.绝大多数的患者是局麻患者（约80%），因此全麻患者的获益有待研究。

目前仍有两项相关研究正在进行

MIST-BP研究: 是对于RCT的个体数据meta分析，以探究可能从个体化策略中获益的患者亚组。
MASTERSTROKE研究：通过灌注影像筛选的全麻患者EVT期间的收缩压170 (+/- 10)mmHg vs 140 mmHg，可以观察全麻患者的获益。

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尽管术中较大的血压变异性与不良预后有关，DETERMINE研究并未证实通过静脉泵入去甲肾上腺素以减小血压变异能够带来获益。正如研究者所说，可能的原因包括人群选择、药物种类等等，但小编认为，通过直接监测脑血流调节进行血压管理可能更能探寻最优的血压管理方案。虽然颅内血流的自我调节情况在DETERMINE研究中并无体现，但已经有研究（RESCUE-CA，NCT05670028）试图探究基于颅内血流的血压管理方法，值得期待。

END

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