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重视糖尿病高危足的早期干预

2021-03-02作者：壹声经验

糖尿病原创

作者：北京市朝阳区第二医院代谢病中心袁群吴亚平

典型案例

患者男性，65 岁，既往糖尿病史 10 余年，1 个月前突然发生左脚小趾红肿、疼痛，患者自认为是“上火”，在药店购买消炎止痛膏治疗。之后，肿胀症状无缓解，反而局部皮肤颜色加深，并向其他脚趾、脚背、小腿延伸。患者在医院检查后，被诊断为糖尿病慢性并发症引起足部病变。患者遵医行为较差，入院治疗 1 周后坚决要求出院治疗，导致病情恶化，膝关节以下部位由红肿变为发绀进而坏死。为了保全患者的性命，医生不得以实施了左下肢高位截肢手术。

病例点评

这是一个典型的糖尿病足没有及时治疗而导致截肢，留下终身残疾的病例。从糖尿病到截肢，看似为不可能的结果，但正因为二者之间有“糖尿病高危足”相连，最终患者接受下肢高位截肢手术。

如果能够在早期识别并进行有效干预，就可以事半功倍地预防糖尿病足坏疽的发生和发展。

美国著名糖尿病专家埃利奥特·乔斯林（Elliott Joslin）在 70 年前曾写下这样的话：糖尿病足病坏疽不是上帝带来的，而是由于人类本身。这些话在今天仍然正确，对于多数糖尿病患者，足部病变是可以预防的。

在临床实践中，医护人员和患者很重视糖尿病患者足部破溃的治疗，易忽视糖尿病高危足的早期干预，最终结果往往事与愿违，患者治疗效果不够理想，足部溃疡及截肢使糖尿病患者生活质量严重下降。此类患者的再次截肢率和死亡率较高，5年死亡率达27％。

外周动脉疾病：糖尿病患者截肢的首位病因

人类在日常生活中，双手损伤和感染概率远高于足部，而糖尿病患者截肢几乎均发生在下肢而非上肢，其重要原因是糖尿病患者上肢血液循环良好，而下肢动脉容易发生严重闭塞。

外周动脉疾病（PAD）是导致糖尿病患者截肢的首位原因，也是导致糖尿病足溃疡难以愈合的最重要原因之一。

典型症状

糖尿病合并PAD不仅表现为髂动脉、股动脉狭窄或闭塞，更常见动脉、胫前、胫后动脉等膝下动脉狭窄或闭塞。其临床表现为下肢发凉、乏力、间歇性跛行、静息痛和坏疽。糖尿病患者 PAD 患病率较非糖尿病者高 20 倍，8％的患者在诊断糖尿病时已存在PAD，并随年龄增加而增多，20年后患病率达45％。

早期干预措施

对轻症糖尿病 PAD 患者，即方丹（Fontaine）分级1~2级的稳定性跛行患者，应以运动锻炼和药物治疗为主，可用口服或静脉点滴的血管扩张药物，如西洛他唑或前列地尔，能有效提高患者的跛行距离，改善生活质量。对重症患者，即Fontaine 分级 3~4 级，有严重静息痛、溃疡甚至坏疽的患者，应当及时采取血管腔内介入治疗，重建肢体血运。更为重要的是从源头控制可导致糖尿病周围动脉病变的各种因素，如血糖、血压和血脂紊乱，吸烟等不良生活习惯。

周围神经病变：增加足损伤风险

约 20%～50%的糖尿病患者可发生神经病变，也称糖尿病下肢神经疾病。其临床表现为，患者感觉下肢麻木或像“死肉”感觉，查体发现患者疼痛和温度感觉减退或消失。

糖尿病下肢神经疾病患者的危险性在于，尽管神经病变不引起溃疡，但由于患者足部痛觉和温度觉减退或消失，导致患者在无知觉下发生足部损伤。例如，对于足部感觉减退患者，穿狭小的鞋子可引起足部皮肤撕裂和溃疡并导致感染；对于足部知觉减退患者，如果用过热的水洗脚，可引起足部烫伤；对于没有知觉而赤足走路的患者，嵌甲可引起无痛性溃疡；对于步态改变患者，行走时足部压力增加可致溃疡形成。

来源：中国医学论坛报

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