南京大学医学院附属鼓楼医院消化科 

张玮

幽门螺杆菌（HP）是导致胃炎最主要的原因之一，且是WHO确认的I类致癌原。因此，明确胃内HP感染的状态并且评估胃癌发生风险至关重要。虽然目前诊断HP感染的金标准是¹³碳尿素呼气试验，但该检查也受药物等多种因素影响，事实上，HP感染后在不同阶段内镜下均有其特征性改变，通过内镜检查可以较为准确的评估患者HP感染状态以及在此基础上评估胃癌的风险。这也是京都胃炎分类诞生的目的之一。

因此，京都胃炎分类将胃内镜下改变总结为特征性分类，借此评估胃内HP感染状态（无感染、现症感染、既往感染）。另外，与HP感染无关的胃炎可能由药物引起，药物导致的胃黏膜改变在分类中也有提及。本次学习主要和大家分享一下京都胃炎分类中提到的镜下特征解读以及基于内镜特征的胃癌风险预测。

内镜下萎缩根据血管透见加以判定，需充分送气来观察萎缩的程度和范围。根据木村-竹本分型判定萎缩范围，分为闭合型（C-1、C-2、C-3）与开放型（O-1、O-2、O-3），闭合型与开放型的界限在于萎缩是否跨越贲门，跨越贲门范围广泛为开放型。萎缩与HP感染有关。另外，竹本分型不适用于A型胃炎，A型胃炎患者与HP无关，萎缩位于胃体，而胃窦无萎缩。

内镜下以萎缩区域为中心的灰白色黏膜是肠上皮化生的典型表现，最常见于胃窦幽门部，随萎缩进展也可见于胃体部。HP现症感染或除菌后均可看见。

图2  胃角部萎缩区域内的灰白色肠化黏膜

弥漫性发红是指内镜下连续的、具有一定范围的均匀黏膜发红，主要见于胃体部的非萎缩黏膜，是HP现症感染的基本表现。

图3  胃体部黏膜弥漫性发红

点状发红是指镜下所见大小、形状不规则、没有凹凸改变的发红，常见于HP现症感染的胃黏膜，主要位于胃底至胃体部。需要注意的是，在门静脉高压性胃病中也可能见到类似于点状发红的黏膜改变（图5），但门静脉高压性胃病患者大多有肝病病史，胃镜下除类似点状发红改变外常见合并食管胃底静脉曲张表现。

图4  胃体上部、中部点状发红

图5  门静脉高压性胃病患者胃底、体可见点状发红

该特征也是HP现症感染的重要表现，主要表现为黏膜增厚、胃小区增宽，有时可见肿大小区的黏膜凹凸。这种黏膜增厚多比较柔软、延展性好。

图6  黏膜肿胀，胃角、胃体处胃小区增宽、黏膜增厚

内镜下乍看是明显的增粗、蛇形皱襞，注气后皱襞不消失，随注气量不同皱襞粗细可发生变化。这也是HP现症感染的表现之一。值得注意的是，HP感染后引起的皱襞肿大注气后胃腔可撑开，与“皮革胃”不同。后者胃腔缩小，黏膜肿胀僵硬，注气后胃腔难以撑开。

图7  胃体皱襞肿大、蜿蜒蛇形（少-中量注气）

内镜下可见多发密集、均一小颗粒状隆起，呈结节样改变，中心可见白色凹陷，胃窦及胃角多见，如同鸡皮疙瘩。是初次感染HP导致的过度免疫应答所致，多见于年轻人。

图8  胃窦鸡皮样改变，可见多发均一小颗粒状隆起

内镜下表现为色调发红的息肉样隆起，表面多覆有黏液或白苔。NBI黏膜微结构呈大型化、叶脉状，微小血管扩张，形状均一规则。背景黏膜多为HP感染所致的萎缩黏膜。

图9  胃体可见发红息肉样隆起，NBI可见黏膜微结构叶脉状

黄色瘤是HP感染后胃黏膜见到的白色-黄色调平坦或扁平隆起灶，表面结构细颗粒状，其生成与巨噬细胞吞噬脂质后簇集有关。HP根除后黄色瘤不消失。

图10  胃体、胃角可见黄色瘤

糜烂是指上皮缺损、连续性丧失的病变，较周边组织凹陷，可覆有白苔，糜烂部凹陷，称为凹陷性糜烂，病因多样，如为多发糜烂，多为良性病因，而单发糜烂需与早期胃癌鉴别。

图11  胃体、胃窦凹陷性糜烂

RAC（集合静脉的规则排列）是指内镜下胃体部集合静脉的规则排列，远看像无数红点，近看呈鸟爪状规则排列。RAC阳性指整个胃体可见RAC，尤其是胃体下部和胃角可见，诊断HP阴性的准确率为95%。

图12  胃体可见RAC阳性

指发生于胃底腺区域（胃底、体）息肉，与周围黏膜色调相同，表面平滑的隆起性病变。大部分见于无HP感染的胃背景黏膜，发生癌变风险极低。

图13  胃底腺息肉及其放大像

沿胃长轴走行的带状发红，数条大致平行，一般见于皱襞的顶上部分，多见于胃体小弯及胃窦大弯，无HP感染胃黏膜背景多见。

图14  胃体大弯及胃窦大弯测出现的脊状发红

好发于胃窦部的隆起伴中央糜烂，多伴白色凹陷。其存在与是否有HP感染关系不大。是否合并HP感染需联合其他内镜特征判断。

图15  位于胃窦的隆起性糜烂

胃黏膜附着的发黑出血斑成为陈旧性出血斑，是由于胃黏膜出血后形成。常见于HP阴性背景胃黏膜或HP根除后。对于HP感染、口服NSAID药物、抗凝抗血小板药物患者也可出现上述胃黏膜变化。

图16  胃角及胃窦的陈旧性出血斑

体部糜烂是位于胃体的糜烂，分三种类型：

胃体糜烂在HP阳性或阴性病例中均可出现。除菌成功后可能出现新的糜烂，这种糜烂可能与除菌后胃酸分泌功能恢复有关。

图17  胃体大弯侧纵行糜烂及隆起糜烂

斑状发红是指内镜下见到的类圆形发红。不同病因均可引起斑状发红的表现。HP感染患者的斑状发红往往呈边界不清晰的平坦发红。除菌后患者的斑状发红呈边界清楚的凹陷性发红。NSAID相关药物所致发红多为以胃窦为中心的边界欠清的多发类圆形发红。

图18  胃体可见斑状发红

地图状发红是HP根除后出现的特征性表现，HP除菌后弥漫性发红消退，可表现为边界清楚、稍稍凹陷的片状发红，范围比点状、斑状发红稍大。

图19  胃体下部、胃角和胃窦的地图状发红改变

胃体上部至胃底存在的白色的多发扁平隆起病灶，又叫春间川口病。内镜下可见大小各异多发白色扁平隆起，隆起表面无类似胃底腺息肉的扩张血管结构，抵近观察可见管状微结构。可能与PPI治疗后有关。

图20  胃底多发白色扁平隆起，抵近观察可见管状微结构

胃内可见白色难以冲洗的黏液附着于黏膜上，见于HP现症感染黏膜。

图21  胃内白浊黏液，难以冲洗

胃癌是一种基于慢性胃炎的疾病。HP感染后的萎缩性胃炎与胃癌发生密切相关，萎缩程度越重，发生胃癌的风险增高。研究表明，内镜下一些表现与胃癌发生率升高有关，包括萎缩、肠上皮化生、皱襞肿大、鸡皮样等内镜表现。考虑到HP根除后可能降低胃癌发生风险，故将弥漫性发红这个特征也纳入到胃癌风险评分的体系中，最终制定如下评分体系以预估胃癌发生风险（表1）。评分（最右侧括号内评分）越高，发生胃癌风险越高。

备注：对于弥漫性发红的判断，如无把握，也可通过RAC来判定，观察胃体部区域黏膜，如RAC阳性，没有弥漫性发红算0分，RAC完全消失算2分，如因除菌后等原因导致只能见到部分RAC则给1分。