200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
56岁中年男性，主诉间断腹胀1月，加重伴腹痛1周。
1月前无诱因出现腹胀、乏力、食欲减退、精神不振，自行服药后改善不明显。1周前腹胀加重伴轻度腹痛、食欲下降、尿色加深、睡眠差。当地县医院检查示白细胞轻度升高、血小板下降、中性粒细胞升高，肝功指标异常，腹部彩超提示肝脏弥漫性病变、脾脏增大伴腹水，遂至我院。
入院查体：生命体征平稳，精神稍差，皮肤巩膜轻度黄染，颈部有蜘蛛痣，腹部膨隆、全腹轻压痛，移动性浊音阳性，双下肢轻度凹陷性水肿，扑翼样震颤阴性。
实验室检查：血常规显示白细胞轻度升高、血小板下降，CRP升高，生化指标中转氨酶、胆红素、γ-谷氨酰转移酶升高，血清白蛋白下降，凝血PT延长。肝炎病毒筛查术前感染八项HBeAg阴性、乙肝丙肝抗体阴性等，自身抗体全项、免疫球蛋白 + 补体 + 铜蓝蛋白阴性，肿瘤标记物甲胎蛋白轻度升高，HBV DNA定量为低病毒载量复制。腹水检查白细胞明显升高，单核细胞占比60%，李凡他试验阳性，考虑渗出液，腹水生化LDH不高。
肝脏血管CT：提示肝硬化、门脉高压、脾大、腹水、食管胃底静脉曲张及肝性脑病。
1、乙型肝炎后肝硬化失代偿期，合并腹水、食管胃底静脉曲张、脾功能亢进、高胆红素血症；2、自发性细菌性腹膜炎 细菌感染？TB感染？
（1）基础治疗：严格软食，避免坚硬食物致食管胃底静脉曲张破裂出血；卧床休息及心理疏导；因确诊乙肝，填报传染病报告卡并启动抗病毒治疗，给予恩替卡韦。
（2）抗感染治疗：患者有腹膜炎表现，经验性给予哌拉西林他唑巴坦钠静脉输注抗感染。
（3）腹水处理：行腹腔穿刺置管引流及腹腔冲洗，同时给予保肝退黄、促进胆汁排泄、补充白蛋白、利尿、维持电解质平衡等对症支持治疗。
（4）病原学检查：为明确自发性腹膜炎病原学依据，采用血培养瓶送检腹水细菌培养，同时送检抗酸染色及结核相关检查Xpert检测，并行PPD试验及结核γ-干扰素释放试验。
治疗过程中，患者症状逐渐好转。腹水白细胞计数、感染指标及肝功能均明显改善。治疗一周后复查，胆红素下降，血常规白细胞中性粒及感染指标下降，腹水细胞数恢复正常后停止腹腔冲洗，继续抗感染治疗。5月5日复查腹水彩超，腹水胆红素下降，拔除腹腔置管，患者好转出院。
出院诊断为乙型肝炎后肝硬化失代偿期腹水、食管胃底静脉曲张、低蛋白血症，第二诊断为自发性腹膜炎。嘱患者出院后严格软食，避免刺激性食物，继续口服药物巩固治疗，一月后门诊随访。
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017
专家点评
本例为乙型肝炎肝硬化失代偿期合并自发性细菌性腹膜炎（SBP）的典型病例。以下从肝硬化病因筛查、并发症识别及SBP诊治三个方面进行评述。
首先，关于肝硬化病因筛查。临床实践中，应对肝硬化患者进行针对性而非全覆盖式的病因筛查。需结合患者年龄、性别、生活史及临床表现进行个体化评估。在我国，病毒性肝炎仍是主要病因；年轻男性需警惕酒精性肝病；老年人应注意药物性肝损伤；中老年女性需考虑自身免疫性肝炎；儿童则应关注遗传代谢性肝病。明确病因是实现针对性治疗、延缓疾病进展的基础。本例患者由慢性乙型肝炎进展而来，治疗后仍需动态随访，观察其肝硬化进展是否得以延缓。
其次，肝硬化并发症的识别同样需个体化。门脉高压可导致多种并发症，如食管胃底静脉曲张、肝性脑病、肝肾综合征等。并非所有并发症均需在初诊时全面排查，而应依据临床表现、实验室及影像学检查，优先明确并处理关键并发症。本例中，我们明确了脾功能亢进、食管胃底静脉曲张及SBP，并针对性地进行处理，这对改善患者预后及生活质量至关重要。
最后，重点阐述SBP的诊治。 对于肝硬化失代偿期合并腹水的患者，需进行以下系统评估：
1. 明确腹水性质。通过理化指标区分渗出液与漏出液，计算血清-腹水白蛋白梯度（SAAG），若SAAG > 1.1 g/dL，则支持门脉高压性腹水。同时评估腹水量，以指导治疗。
2. 判断感染存在。腹水感染严重影响预后，必须及时明确。除传统细菌涂片与培养外，可采用宏基因组下一代测序等新技术快速鉴定病原体。
3. 合理应用抗生素。SBP常见病原体为肠杆菌科细菌。经验性治疗应遵循指南，首选三代头孢菌素。治疗中需结合经验治疗与目标治疗，根据细菌培养与药敏结果及时调整方案，并密切监测疗效与耐药情况。