基本资料

性别：男

年龄：67岁

主诉：腹痛、腹胀2月余。

既往史：有高血压病史20年，药物控制可。否认家族遗传病及肿瘤病史。  

现病史：2017年9月因持续腹痛、腹胀1月余。查CT示降结肠及乙状结肠交界处肠壁增厚。肝脏多发稍低密度影。肠镜明确诊断乙状结肠癌伴肝脏多发转移。

辅助检查

体格检查：

PS 0分，浅表淋巴结未及肿大，心肺无殊；全腹平软，左下腹轻压痛，无反跳痛，移浊阴性，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

实验室检查：

CEA 23.8ng/mL，CA19-9  33.6U/mL。

影像学检查：

2017-09-13 下腹部CT增强：降结肠及乙状结肠交界处肠壁增厚，邻近系膜增厚及淋巴结显示。近段小肠系膜上肿块影，约21*44mm，增强扫描轻度强化。少量腹水。

2017-09-13 上腹部CT增强：肝脏多发稍低密度影，大者直径约32mm，CT值约30HU，增强扫描边缘明显强化。肝脏多发占位，转移瘤可能。

2017-9-13 胸部CT增强：左肺上叶可疑孤立结节影，约8mm，轻度强化。

治疗方案

2017.9行乙状结肠癌根治术

术后病理： （乙状）结肠溃疡浸润型中分化腺癌，肿瘤大小约4×4.7×1.1cm，浸润肠壁全层于浆膜面，经束枝见癌浸润，未见明确脉管侵犯；标本两切缘均未见癌；肠周脂肪内淋巴结1/17见癌转移，另见癌结节2枚 MLH1（+）MSH2（+）MSH6（+）PMS2（+）

KRAS NRAS基因野生型 BRAF(V600E)基因野生型 MSS型

术后诊断：乙状结肠癌同时性肝转移（pT4aN1M1，IV期）；乙状结肠癌原发灶根治术后

一线治疗方案

2017.11 - 2018.5 FOLFIRI+爱必妥双周方案化疗12程。

伊立替康180mg/m2 d1+CF400mg/m2 d1 + 5-FU400mg/m2 IV d1+ 5-FU 2400mg/m2  CIV 46h +爱必妥500mg/m2。

2018.6 肝脏MRI+C：肝左叶体积相对增大，肝裂增宽，肝内见多发异常信号影，大者直径约26mm，T1WI呈稍低信号，T2WI稍高信号，增强后环形强化。肝内、外胆管未见扩张。

2018.6 行特殊肝段切除术。

术后病理：（左肝内侧段+左肝外侧段）肝组织内见多灶中分化腺癌浸润，伴纤维化、钙化，共三个癌灶，大小1.2×1.2×1.1-1.8×1.7×1.7cm，结合临床病史及免疫组化结果符合转移性结直肠腺癌，局部浸润肝被膜，尚未穿透肝被膜，脉管腔内见癌栓，未见明确神经侵犯；切缘未见癌残留。

免疫组化结果：CK7（-）CK19（+）CK20（+）CDX-2（+）CA199（+）c-met（+）nm23（+）Ki67（30%+）。

2019.4 上腹部MR发现肝脏新发转移灶。

肝左叶缺如；肝裂增宽；右肝前上段近膈顶见一异常信号肿块，约15mm*20mm，T1WI呈稍低信号，T2WI稍高信号，增强后环形强化。右肝前上段近膈顶新发转移瘤。

二线治疗双周方案：mFOLFOX6  2019.5 - 2019.11十程治疗后拒绝进一步治疗。

奥沙利铂150mg d1，CF750mg d1，5-FU 0.75g d1，5-FU 4.5g CIV 46h。

2020.6 胸部双源增强CT：双肺多发大小不等肿块，大者约39*40mm，位于右肺中叶，增强扫描边缘强化。纵隔内见肿大的淋巴结。

三线治疗方案：2020.7 至今 口服瑞戈非尼120mg qd （q3w/1w）治疗。

2020.11 胸部双源增强CT：双肺多发大小不等肿块，大者约29*52mm，位于右肺中叶，增强扫描边缘强化，部分病灶内见空洞，右肺中叶不张，右肺中叶支气管闭塞。双肺散在条索灶。右肺上叶间质改变。

病例总结

患者为老年男性，发现乙状结肠癌同时性肝转移。因不全肠梗阻行原发灶根治术。术后根据病理及基因检测结果指导晚期一线FOLFIRI联合西妥昔单抗姑息治疗。肝脏转移灶控制可，进一步行肝转移病灶切除。达影像学无瘤状态NED。随访10个月后出现新发肝脏病灶，考虑PD。予以二线mFOLFOX6方案化疗十程后拒绝进一步治疗。7个月后出现多发肺转移，考虑PD。三线治疗予以瑞戈非尼120mg qd 治疗近半年。肺部转移病灶出现空洞化趋势。考虑目前三线维持治疗仍有效。治疗方案严格依据CSCO指南推荐。生存期至目前达3年余。目前病灶控制良好。

诊疗思考：全RAS、b-RAF野生型的晚期结肠癌对化疗联合西妥昔单抗的靶向治疗较为敏感，结合手术切除达到NED状态，患者的生存期突破3年；目前瑞戈非尼三线治疗耐受良好，肺部病灶有缩小、空洞化倾向，考虑治疗有效。