壹生资讯-一例下肢髂股静脉血栓形成的治疗

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一例下肢髂股静脉血栓形成的治疗

2023-04-25作者：医学论坛报孙天一资讯

髂股静脉血栓形成是下肢深静脉血栓形成（DVT）的一类，因其堵塞了下肢主干静脉而侧枝静脉不能代偿，往往有较明显及严重的临床表现，如患肢肿胀、疼痛等，甚至很快发展为股青肿，该类患者肺栓塞的发生率高于下肢远端深静脉血栓形成的患者。髂股静脉DVT多见于左侧，这与右侧髂总动脉跨过左侧髂总静脉对其形成挤压有关。该病的诊断方法包括：彩色超声、CT静脉造影、MRI静脉造影及数字减影血管造影等。其急性期治疗除了基础的抗凝治疗外，对于有适应症的患者可考虑：导管接触性溶栓（CDT）、经皮机械血栓清除(PMT)、手术取栓等更积极的除栓治疗, 成功行CDT、PMT或切开取栓后，如造影发现髂静脉狭窄>50%，应考虑球囊扩张或支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。急性期后的治疗包括抗凝、静脉活性药物、压力治疗及针对诱因（对有诱因的患者）的治疗等。

【专家介绍】

马玉奎 主任医师

四川大学华西医院

中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血栓与抗凝学组常委

国际静脉学联盟中国静脉学会委员

国际血管联盟中国分部非血栓性静脉疾病专业委员会委员

四川省医学会血管外科学组委员

四川省医师协会血管外科专委会常委

先后在国内外发表论文20余篇

2006年参研项目——成人间活体肝脏移植临床与实验研究获四川省科技进步一等奖

2015年参研项目——提高复杂颈动脉体瘤外科治疗有效性和安全性的基础及临床研究获四川省科技进步二等奖

2016年被中国医师协会授予人文医师称号

2017年被评为全国卫生计生系统先进工作者及2017年度最美援外医生

熊飞 副主任医师

四川大学华西医院

中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血透通路委员

中国医师协会腔内血管学专业委员会血透通路专家委员会

海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专业委员会首届血液透析血管通路学组委员。

四川省西部精神医学协会医疗纠纷示范鉴定专委会委员

中西医结合学会周围血管疾病专业委员会血透通路专家委员会青年委员

王昕焱 住院医师

四川大学华西医院

四川大学华西临床医学院2022级专业型硕士研究生

病例基本情况

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性别：女性

年龄：20岁

主诉：左侧大腿肿胀伴疼痛1+天

现病史：患者1+天前出现左侧大腿根部肿胀，走路时疼痛不适，无气促、咳血，遂至我院寻求进一步治疗。入院即皮下注射低分子肝素抗凝治疗，完善相关检查及术前准备，进行急诊手术。

既往史：既往月经不调，服用“屈螺酮炔雌醇片”2年

个人史：近1周有长途旅行史

体格检查：左下肢肿胀明显，左侧足背动脉搏动有力，左下肢皮温不高，感觉正常。

相关辅助检查

下肢血管彩超：左侧髂总静脉、髂外静脉、股总静脉血栓。

病例分析

初步诊断：左下肢深静脉（髂股静脉）血栓形成

手术计划

1、经右侧股静脉穿刺置管，置入可回收下腔静脉滤器，之后翻山向左侧髂股静脉置入溶栓导管行CDT。

2、如CDT效果不满意，则在超声引导下经左腘静脉穿刺置管，用AngioJet血栓抽吸系统行PMT。成功行CDT或PMT后，如造影发现髂静脉狭窄>50%，则行球囊扩张或支架置入术。

3、择机尽快回收下腔静脉滤器。

手术细节及术后管理

手术情况

（1）急诊入院时手术情况

手术方案：局部麻醉下行“右股静脉穿刺、下腔静脉造影+下腔静脉滤器（Cordis可回收滤器）植入术+左下肢静脉置管（COOK MCIS-5.0-35-130-20.0）溶栓（尿激酶）术”。

术中造影见：下腔静脉下段造影剂部分充盈缺损，右侧髂总静脉、肝段下腔静脉造影剂充盈可（图1,2）。

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图1

图2

术后第2天行“左下肢静脉+下腔静脉造影术”，造影示：左侧股总静脉、髂外及髂总静脉血栓部分溶解，左髂总静脉受压，汇入下腔静脉入口处可见血栓（图3）。

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图3 下腔静脉滤器在位，下腔静脉通畅

（2）入院后手术情况

病情变化：患者入院后1周，左下肢症状缓解不明显，再次行手术治疗

手术方案1：局麻下行“左下肢+下腔静脉造影，左下肢深静脉血栓溶栓、吸栓+左侧髂股静脉球囊扩张术”

手术经过：超声引导下穿刺左侧腘静脉，置入5F鞘。经鞘造影示：左股浅静脉中段以上血栓形成，主干静脉未见显影，周围大量侧枝形成，左侧髂总静脉起始部明显受压。更换8F鞘，选用阿替普酶10mg经8F Zelante DVT导管（波科公司）均匀喷洒于血栓内，等待25分钟后，选用angiojet经Zelente导管吸栓1次，选用Cordis Powerflex Pro 8mm*8cm球囊扩张左侧髂总静脉至股浅静脉上段，Cordis Powerflex Pro 10mm*6cm扩张左侧髂总及髂外静脉。选用复查造影见髂静脉可见残余血栓，再行吸栓一次。再次复查造影见左髂总静脉分叉处可见大块血栓，选用8F MPA导管抽吸出血栓（图4-11）