近年，国家健康扶贫政策实施效果显著，大大缓解了贫困人口因病致贫、因病返贫的风险。但健康扶贫政策实施过程中也暴露了一些问题：部分贫困地区医疗保障水平过高，小病大看；部分贫困地区医院过度治疗问题严重，小病大治；部分贫困地区重治轻防。

全国政协委员、中国中医科学院西苑医院徐凤芹教授在近年一直参与医院的健康扶贫、定点帮扶工作，并关注到上述问题。在2020年全国两会提案中，她建议：健康扶贫要进一步发挥并细化医疗保险项目实施细则，明确和调整医疗保险责任范围；扩大精准扶贫医疗保险的资金池；同时要加强健康宣教，重视疾病的一级预防。

^{徐凤芹教授}

• 部分贫困地区医疗保障水平过高，贫困户小病大治，过多占用医疗资源，建议适当调整贫困人口目录外医疗费用报销比例和范围

徐凤芹教授介绍，在有些省份的贫困地区，贫困居民个人年度自付费用有封顶额，超出封顶额的费用全部由医保基金报销，这样的扶贫政策给当地贫困患者带来巨大获益的同时，也催生了个别贫困地区小病大治、过度医疗的现象。

“举个例子，贫困户在县级医院住院，一年个人负担医疗费用总计1000元，核算下来，比住在家里支付水、电、取暖费用等生活费用还要省钱，导致个别贫困人口不遵医嘱出院的情况发生。有的省份的数据显示，1名贫困人口的基本医保费用相当于6名普通居民；大病医保基金费用相当于14名普通居民。”

徐凤芹教授表示，过高的医疗保障水平诱使贫困户小病大看、延长不必要的住院时间，过多占用医疗资源，同时还增加当地政府财政负担，加剧贫困户和非贫困户之间的矛盾。同时，部分贫困地区医院过度治疗问题严重，小病大治，利用国家和地方健康扶贫政策，增加医院收入，过多占用医保资源，导致部分贫困地区医保基金严重透支。

徐凤芹教授建议，部分贫困地区可根据既往医疗保险赔付数据和非贫困人口同一病种的均次费用，适当调整对于参保贫困人口目录外医疗费用报销的范围和比例，避免制定过高的报销比例，并对目录外医疗费用严格监管、进行总额控制，超出一定标准后则不予报销；可以按照医疗费用高低分段来确定报销比例，坚持医疗费用越高报销比例越高的原则。实践证明，一些地区在发现问题后，调整医保政策，让贫困人口适当地承担较低比例保费后，上述问题立刻改善。

同时，各省市县应明确和调整医疗保险责任范围，探索长效可持续的筹资机制。各省市县政府部门可根据本地区近3年来的历史数据和相关经验，精准测算筹资标准，结合贫困人口的医疗保险赔付数据以及考虑医疗费用增长，在全面精准测算基础上，“以支定收”拟定筹资标准，以达到“收支平衡，略有节余”。

• 扩大精准扶贫医疗保险的资金池，提高对贫困地区非贫困人口的医疗保障

在各县市，贫困户的界定有严格标准，贫困户和非贫困户在收入上可能只是“一线之隔”，但医保报销比例和范围却差别很大，这也增加了贫困户和非贫困户之间的矛盾。

徐凤芹教授建议，贫困地区精准扶贫医疗保险的保障对象从贫困户扩大到非贫困人口，为非贫困人口构建基本医疗保险、大病医疗保险和精准扶贫医疗保险三道保障线。提高贫困地区非贫困人口医疗保障的同时，扩大精准扶贫医疗保险的资金池，缩小和缓解贫困人口和非贫困人口在医疗保障上的差距和矛盾。

• 部分贫困地区重治轻防，应充分发挥乡村医生作用，加强健康宣教

徐凤芹教授介绍，随着健康扶贫政策的深入落实，经济发达地区的三级医疗机构对贫困地区进行全方位支援帮扶，贫困地区基层医疗机构对常见病、慢性病诊断治疗水平大大提高，但对于糖尿病、冠心病等慢性病的一级预防、生活方式调整、用药后的安全性监测等相关知识极其匮乏，“重治轻防”现象普遍存在。

徐凤芹教授建议在贫困地区充分发挥村医、乡医、县级医疗机构签约医师作用，加强签约贫困人口健康保健知识宣教。还可以通过组织医疗队，以进乡村、进社区、进学校的方式为当地百姓开展健康宣教。同时在贫困地区启动疾病风险评估和一级预防，改善基层医疗机构重治轻防的状况。

• 关注乡村医生待遇问题

徐凤芹教授近年也一直关注乡村医生的生活保障问题。乡村医生守护着广大农村的卫生健康。在农村，青壮年劳动力大多在外务工，老弱病残占多数，他们进城看病很不方便，平时主要依靠乡村医生解决健康问题。但在我国很多地方，乡村医生只是普通农民，平时需要下地干农活养活自己，靠公共卫生的一点钱贴补家用，没有社保，即使是一些有学历、有资质的乡村医生也没有社保，待遇很低。

据徐凤芹教授了解，海南省对乡村医生待遇做了一些改革，使乡村医生的收入与县医院的医生收入保持同一水平，而且对配偶和子女给予一些福利政策，但乡村医生本人必须要驻扎在乡村，做好本职工作。这些政策吸引了一批有学历、有能力的人愿意去到乡村，保障农民健康。但这只是个例，在全国大部分地区，乡村医生都还没有这些待遇和保障。

徐凤芹教授说，我国乡村教师的待遇问题已经解决了，关于乡村医生待遇的问题已经有民主党派提出来了，希望乡村医生的问题也能尽快得以解决。

 ^{本文由中国医学论坛报  刘金 采写}