作者：北京大学人民医院重症医学科  安友仲

▲安友仲教授

2018年对于重症医学是相对平静的一年，没有很多耸动的“进展”，但因此也让更多的重症同道能够静下心来，思考重症医学的现状与过去，更加理智地选择未来的发展之路。

2018年初的第47届美国重症医学协会（SCCM）年会上， 齐默尔曼（Jerry Zimmerman）主席在开幕致辞中强调了“少即是多（less is more）”“明智抉择（choosing wisely）”的主旨，宣扬了SCCM近年发起的“自由（liberation）运动”。希望在重症监护病房（ICU）中逐渐实现5个“不要”：① 不要将各种诊断检查开成定时常规；② 不要给血流动力学稳定和非出血的患者输注红细胞；③ 不要给第1周入住ICU且既往无营养不良的患者肠外营养；④ 若无指征或减轻镇静深度的方案，不要给予机械通气患者深镇静；⑤ 对于死亡高危或生活功能恢复可能性严重受损的患者，应减轻其痛苦而不要延长生命支持。

为了实现上述“不要”，SCCM提倡开展所谓“自由运动”，包括以下6项集束化的ICU基础工作，即：① 始终把镇痛放在首位；② 执行有计划的每日自主呼吸锻炼（SBT）和自主清醒锻炼（SAT）；③ 熟悉镇静药物的分类特点与选择指征；④ 监测和减轻谵妄；⑤ 帮助患者早期活动；⑥ 允许且鼓励家属参与治疗计划。

这一“自由”集束化方案的实质，是要在ICU中营造一个不断学习的医疗环境，学会明智地抉择诊疗措施，以较少的干预和痛苦换取患者及其家庭更好的生活质量与更多的生命功能。

脓毒症（Sepsis）：重症医学的主战场

• 关注生命质量：加速康复的理念正在引入

随着现代医学、特别是外科领域中“微创治疗”“精准治疗”的发展，外科治疗的效果已日益取决于整个围手术期的各种治疗与护理，催生出“加速康复外科（ERAS）”。而在2018年初《美国医学会杂志》（JAMA）上，普雷斯科特（Prescott）和安格斯（Angus）在其综述中，开宗明义地提出了“sepsis加速康复”的呼吁。

作者在汇总了全球sepsis研究的数据后指出，在每年1900万sepsis患者中，完全康复的患者约占半数，而病死率仍近1/3；另有约1/6的患者遗留有长期的损伤，包括：（平均）增加1~2个生活功能障碍（例如难以自行沐浴或更衣）；近3倍增长的中度到重度认知功能障碍发生率（从住院前的6.1%增加到出院后的16.7%）；存活患者长期遗留焦虑（32%）、抑郁（29%）、创伤后应激紊乱（PTSD，44%）。近40%的患者在出院后90天内又二次住院，而其诱因——例如感染（11.9%）、心功能恶化（5.5%）——往往本可以在门诊得到治疗。与其他疾病的患者相比，sepsis存活患者更容易发生感染（ 8.0%对11.9%，P＜0.001）、急性肾衰（ 1.2%对3.3%，P＜0.001）和新的心血管事件[风险比（HR）1.1~1.4]。

Sepsis的这些后遗损伤受到多种因素影响，包括病前基础状态、住院治疗过程以及出院后的照护，但早期（90天内）康复治疗已被证实可以减少sepsis患者的10年死亡率。因此，sepsis加速康复应该包括：① 早期发现新出现的生理、精神及认知问题并予以有效处理；② 评价和调整各种长期治疗药物；③ 评价导致患者住院治疗的问题（感染、心衰、肾衰等）与预后可能。对于已有基础器官功能障碍且sepsis将加重其恶化的患者，宜考虑对症舒缓治疗。

• 糖皮质激素治疗：结果与过程仍然矛盾

《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）于2018年初发表了澳新重症医学研究组 （ANZICSCTG）的ADRENAL研究结果。这一历时4年共纳入3658例感染性休克患者的随机对照试验显示，糖皮质激素治疗组与对照组相比，在90天病死率、28天病死率、休克复发、ICU及住院存活率、再次机械通气率、肾脏替代治疗率以及新发细菌和真菌血症方面，均无显著差异；但激素治疗组的休克逆转时间、首次机械通气时间、接受输血的比例均较对照组显著减少。

这一研究延续了澳新重症医学研究大规模病例数量的特点，但又一次的阴性结果以及过程（休克纠正时间、器官支持治疗时间）与结果（病死率）之间的矛盾再次提示我们——休克的逆转并不等同于病死率下降，血浆皮质醇的基础水平及应激变化、患者机体的免疫功能与应激炎性反应状态、给予皮质激素的时机，都可能是今后研究必须关注的问题。

另外，研究病例的选择与分层，甚至参加研究的不同地域、不同医院、不同科室的分层，也值得我们去关注。在ADRENAL研究中，其感染性休克患者的90天病死率不足30%，而在法国学者组织的CRICS-TRIGGERSEP研究中，感染性休克患者应用皮质激素组与对照组的90天病死率分别高达43.0%和49.1%；而且目前全球sepsis的病死率平均约为1/3，而感染性休克仅仅是sepsis患者中的一小部分。

• 液体复苏：从纠结液体种类选择，到“看人补液”

液体治疗仍是sepsis治疗的重要组成部分。

2018年，液体治疗研究不再纠结于胶体与晶体溶液的种类选择，N Engl J Med发表的范德比尔特大学医学中心关于输注“平衡盐溶液”与生理盐水在ICU患者（SMART）和非ICU患者（SALT-ED）中的两项比较研究显示，两类晶体溶液对于各组患者的短期死亡率均无影响，而“平衡盐溶液”显示出更少的肾损伤发生率。

但这两项研究并未引起强烈反响，虽然每项研究纳入的病例数量都超过1万人，其研究设计和临床干预（如液体入量等）却受到质疑。在人体对于组织水和电解质调节能力的范围内，溶液种类的变化可能没有本质影响；一旦患者的调节能力损伤或输注液体数量过大超出了机体的调节能力，液体种类的影响应可能会显现。

液体治疗的目的在于复苏有效循环、维持体液平衡、替换与调节机体的水与电解质成分和含量、以及运载补充营养。比利时学者莫尔布雷恩（Malbrain）等人在《重症》（Crit Care）杂志撰文，指出液体作为一类药物，在考虑液体治疗时，应该遵循所谓“4D原则”，即种类选择（Drug）、剂量（Dose）、时间（Duration）和减停（De-escalation）；同时需要根据不同的病理生理状态，将液体治疗区分为4个时段，即复苏期（Resuscitation）、达标期（Optimization）、稳定期（Stabilization）和排除期（Evacuation），缩写为ROSE。

• 血管活性药物选择：肾上腺素受到质疑

对于高动力性的感染性休克，适当液体复苏的同时，往往需要联合血管活性药物。

一些研究中曾报道，肾上腺素与多巴胺或血管加压素联用，可以达到与去甲肾上腺素近似的治疗效果。

但近年的研究显示，在感染性休克治疗中，应用肾上腺素并不能达到去甲肾上腺素改善循环的疗效。

同时，随着对血管加压素研究的深入，以及新的血管紧张素Ⅱ商品化药物的上市及临床验证，这些药物均显示出在感染性休克治疗中优于肾上腺素的效果。

在2018欧洲重症医学年会上，肾上腺素已不再被推荐为感染性休克的一线治疗药物。

• 目标指导的抗感染治疗：二代测序与生物标志物“渐入佳境”

这是我国重症医学同道可能“弯道超车”的主要领域。

二代测序（NGS）在国内的许多医院已经逐渐普及，相较于常规微生物培养及检测，NGS更加快速、全面的优势正在崭露头角，相信随着NGS的普及，其成本将会降低，会有更多的临床研究结果。对于sepsis的感染病原体诊断以及敏感药物选择，会有较大帮助。

以降钙素原（PCT）为代表的生物标志物的相关研究也逐渐明确其临床指征与价值。《柳叶刀》（Lancet）杂志发表的对于12个国家26项研究的荟萃分析（meta分析）显示，PCT指导急性呼吸道感染的抗生素治疗可以显著减少抗生素暴露及其副作用，改善生存率。

镇痛镇静：中美指南更新之年

2018年，中华医学会重症医学分会（5月）和美国重症医学协会SCCM（9月）分别更新了关于重症监护病房（ICU）患者镇痛镇静的指南。两个指南均是根据GRADE方法，参考近年来的国际研究而进行更新修订。

但对照前一版，中国的指南浓缩了条目，为23条；而美国的指南则增加了针对制动与睡眠的内容，达到61条。其主要的异同简述如下。

• 镇痛治疗与评估得到突出强调，但详略不同

我国指南中关于镇痛的推荐意见达到9条，美国指南更是达到23条，均超过了全部推荐意见的1/3。

中美两个指南均突出了镇痛的重要性，是镇静治疗的基础；同时强调了对于疼痛的评估，并注意患者的器官功能；治疗宜联用弱阿片类镇痛药或非甾体抗炎药（NSAIDs），以减少阿片类镇痛药物的用量及其副作用。

不同的是，我国指南强调了预防，对一些可能引起疼痛的操作可预防性镇痛；镇痛治疗前后应动态连续评估疼痛的程度及其变化，调整镇痛治疗；疼痛的评估对于清醒可交流患者首选数字评分表（NRS），否则可选用行为疼痛量表（BPS）或重症监护疼痛观察工具（CPOT）。

而美版指南则对各种镇痛药物作了较详尽的描述推荐，并强调对于神经性疼痛应采用相应的镇痛药物（加巴喷丁、卡马西平等），对于某些非持续疼痛可应用NSAIDs，可以辅以按摩、音乐、冷敷以及其他放松手段以协助药物治疗。

• 镇静重在评估，突出器官保护作用

镇静的评估与治疗在中美两个指南中较之前一版均无显著变化。共同之处在于对深镇静患者，均主张应用每日镇静中断（DSI）。

美版指南仍然推荐浅镇静。而我国指南则建议根据器官功能状态个体化选择镇静深度，并根据所评估的镇静状态随时调整镇静深度，即“动态评估，动态调整”。

我国指南特别强调了必须在充分深度镇痛镇静基础上，才可应用肌松药物；而SCCM另有专门的肌松药物治疗指南，故未述及。

• 谵妄治疗逐渐弱化，重在发现、评估与减轻危害

关于谵妄的处理，我国指南有5条意见，美版指南有11条意见，均占全部推荐意见的近1/5。

文献检索发现，谵妄相关研究在2010年前后达到顶峰，此后则缺少大规模重磅研究。相对于2012年PAD指南（疼痛、躁动、谵妄管理指南），美国指南在重申了谵妄监测与评估重要性的基础上，明显改变了对于谵妄危害的描述，指出谵妄虽然会延长住院时间，但并不导致创伤后应激障碍（PTSD）和ICU后综合征（PICS），且并未显示出与ICU留治时间、抑郁、长期生存质量以及死亡率的相关性。

中美指南对于谵妄的预防和治疗均无药物推荐，仍然强调对于谵妄的早期发现与评估，尽量祛除诱发因素，并针对躁动型谵妄对症处理，以减轻谵妄对机体的损害。

• 早期活动，引入康复治疗

康复治疗已成为近年来重症医学领域、乃至整个临床医学领域的热点，老年人器官（储备）功能的退化是康复治疗发展的最大推动力。

我国的镇痛镇静指南更新未述及此部分，原因在于早期康复治疗开始时，患者应该已停止或显著减少其镇痛镇静治疗，器官功能趋于稳定。美版的更新指南首次加入了4条推荐意见，强调在ICU中开展康复治疗是安全的，宜鼓励患者早期活动。同时指出，循环、呼吸和神经系统功能稳定是开始康复治疗的指征，一旦上述主要生命体征出现不稳定征象，即应暂停康复锻炼。

• 睡眠日益受到重视，注重ICU环境的改善

睡眠是ICU患者的梦魇，碎片化的睡眠加重或诱发着患者的器官功能障碍。

中美指南均强调了改善ICU患者睡眠的重要性，但中国指南仅有2条意见论及改善患者睡眠；而美国指南则有17条谈及睡眠，成为其新版指南中仅次于疼痛的重要部分。

改善睡眠并无灵丹妙药。在去年10月的欧洲年会上，改变ICU环境与流程，特别是环境设计（灯光、噪音等）的进步已初现端倪。

急性肾损伤（AKI）与连续肾脏替代治疗

关于AKI，继前些年热衷于以生物标志物为代表的早期诊断之后，在2018年似乎趋于平静，尽管对于其治疗时机和剂量仍有一些研究报道，但均未展现出令人耳目一新的结果。

倒是作为肾脏病学和重症医学“两栖大咖”、来自意大利维琴察的隆科（Ronco）教授反思了多年来该领域容易出现的“错误认识”，在《重症监护医学》（Intens Care Med）杂志撰文，总结出10条常见的误区，并阐述了对应的“正确概念”。（图）

▲图 Ronco教授总结的AKI诊疗误区及正确观念

其他

• 氨甲环酸在重症产科出血治疗中的作用受到重视

Lancet杂志发表文章，阐述了氨甲环酸在产科出血的止血治疗中的作用机制，世界卫生组织（WHO）推荐在产科分娩时预防性应用氨甲环酸。在其他出凝血研究中，作为抑制纤溶的主要药物，氨甲环酸的作用也受到重视。

本文原载于《中国医学论坛报》2019年2月14日A3/A4版，如需转载，请联系授权。