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10月9日-11日，中国卒中学会第六届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2020（CSA & TISC 2020）以线下+线上的形式隆重召开。本次会议上，东部战区总医院叶瑞东教授分享了“从BEST研究看卒中真实世界研究”。
卒中是目前我国第一位致残、致死原因。椎基底动脉闭塞所致后循环卒中病情重，发展快，可导致重度致残、甚至昏迷和死亡。虽然当前急性脑卒中诊治已取得了飞速发展，但是椎基底动脉闭塞性脑卒中的死亡率和致残率仍然高达70%。目前国际上大型多中心随机对照研究主要以前循环（颈内动脉系统）患者为主，椎基底动脉闭塞所致后循环卒中血管内治疗疗效尚未有临床试验证实。
BEST研究是国际上第一项完成的椎基底动脉机械取栓多中心随机对照研究。入组急性椎基底动脉闭塞8小时内卒中患者，随机分组为血管内治疗组（介入组）和药物治疗组（对照组），比较血管内治疗联合药物治疗与单纯药物治疗的有效性及安全性，试验终点观察指标为90天良好预后率。BEST研究计划纳入344例患者，因跨组率过高试验提前终止。最终入组131例患者，其中血管内治疗组66例、药物治疗组65例。意向性分析结果表明，与单纯药物治疗组相比，接受血管内治疗患者90天良好预后率未见显著性差异（42.4% vs 32.3%， P=0.232）。然而，如果将试验跨组对结果的影响考虑在内，介入组与对照组良好预后率相差22.7%（46.8% vs 24.1%， P=0.008）。在死亡率方面，采取单纯药物治疗死亡率接近50%，而接受血管内再通治疗有降低死亡率的趋势。并发症方面，两组间颅内出血率未见统计学差异。
BEST试验主要结果以阴性告终，也反映了后循环卒中研究真实世界的复杂性。首先，BEST试验的跨组率高达17例（13%），其中82%患者为对照组跨试验组，提示目前临床实践中血管内治疗大血管闭塞已经深入人心，无论对于患者家属抑或一线介入医师面对急性椎基底动脉闭塞患者，急诊再通治疗仍是第一选择。与此相呼应的是，今年另一项大型椎基底动脉闭塞试验BASICS研究预披露的结果显示跨组率为10例（3.3%），其中70%也是对照跨试验组，说明欧美同行也面临同样的问题，即在血管内治疗治疗大血管闭塞已成为主流的今天，如何再进行相似临床试验？其次，BEST试验安全终点显示单纯药物保守治疗急性椎基底动脉闭塞患者死亡率高达44.4%，而血管内治疗死亡率为29.9%，血管内治疗能降低14.5%的死亡率。提示真实世界中如不进行更为积极的干预，急性椎基底动脉闭塞患者死亡率可能接近50%，如此高的死亡率面前，血管内治疗往往是患者存活的最大希望，也提醒我们神经介入医师对于此类患者应更为积极的治疗。最后，虽然BEST试验主要终点指标为阴性，但符合方案集和实际治疗方案集分析均显示，血管内治疗相对于药物治疗有较明显的优势，也为以后的研究提供了信心和重要的数据参考。
总之，BEST试验证实后循环取栓是安全的，但有效性仍有待将来临床试验进一步证实。BEST次级分析结果仍然倾向于介入治疗，将为临床治疗决策提供重要的参考，为椎基底动脉闭塞患者带来治疗的希望。
本文作者：叶瑞东教授
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