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【质控思维】众里寻他——质控视角下的阿尔茨海默病精细诊疗（中）：诊断治疗精解

2023-12-21作者：论坛报沐雨资讯

原创

作者：安徽医科大学第一附属医院吴兴启胡盼盼汪凯

编者按

非典型的阿尔茨海默病痴呆怎样分型？怎样诊断和治疗？是否有规范化的流程可参考？本文邀请安徽医科大学第一附属医院汪凯教授团队结合实例一步步解析患者的诊治思维，以及每个环节需要涉及的要素和质控指标，精细拆解，以点及面，可对临床阿尔茨海默病的规范化诊治提供借鉴，有助于提升阿尔茨海默病临床诊疗水平。

文章分为上（点击阅读病史资料与检查精解）、中、下三篇，今日推出中篇，请看专家如何解析诊断、鉴别诊断和治疗？

诊断和鉴别诊断

诊断

患者整体认知功能下降，记忆、执行功能及视空间能力受损，日常生活能力显著下降，痴呆诊断明确。

患者主诉双上肢、左下肢活动不灵、不自主抖动，查体示面具脸，左侧上下肢肌张力增高、连带动作减少，定位在锥体外系；同时存在主诉记忆下降、言语减少主诉；查体：掌颌反射阳性，神经心理学评估：注意与执行、语言、视空间受损明显、记忆下降、Gestmann综合征（失算、失用、失写、失认）。定位于额叶、颞叶、顶叶等高级皮层；即存在皮层-基底节综合征表现。

病程呈隐匿性、进行性加重，无波动、阶梯样变化，脑脊液检查提示Aβ阳性，磁共振提示内侧颞叶萎缩；ApoE 4阳性。因此，定性为神经变性病变，符合ATN生物诊断框架的阿尔茨海默病痴呆诊断。

鉴别诊断

⑴

血管性痴呆

急性起病，偶可见亚急性甚至慢性起病；症状波动性进展或阶梯性恶化；有神经系统定位体征；认知功能损害呈斑片状损害，与病灶位置有关；既往有高血压或动脉粥样硬化或者糖尿病病史，可能有多次卒中史；影像学可发现多发的脑血管病灶；哈金斯基缺血量表常≥7分。

⑵

额颞叶变性

相对少见的脑退行性变，常发生于老年前期；以行为人格改变（额颞叶痴呆）或语言障碍，包括原发性进行性流利性失语（非流利型）和原发性进行性失语（流利型，也称之为语义性痴呆）为早期突出性表现，记忆、定向及视空间功能受损较晚；而AD以老年人常见，记忆、定向和视空间功能早期即出现明显损害，行为与人格受损出现较晚。

⑶

路易体痴呆

核心症状为波动性认知障碍、反复发生的视幻觉和锥体外系症状。部分患者对抗精神病药物及镇静药异常敏感。而AD患者的认知障碍为持续性，部分患者晚期可出现幻觉妄想和锥体外系症状，对症治疗可缓解。

⑷

抑郁症等精神障碍

起病和进展较快，多有情绪诱因；有明显的抑郁倾向，表现为心境恶劣，对事物缺乏兴趣，易疲劳无力，注意力难以集中而导致近记忆力减退，但是抑郁症所致的认知障碍不是进行性的；在认知评估中表现为短期内测验结果波动较大，测试中多回答为不知道，即使错误也接近正确答案。

⑸

帕金森病痴呆

约有1/3的PD伴痴呆，特别是在PD的晚期。本质与DLB相同，但Lewy小体的影响部位及程度不同，黑质和其他脑干神经核中出现路易体。一般先出现运动症状后出现认知障碍，认知障碍出现的时间是帕金森病痴呆和路易体痴呆的主要鉴别点。

⑹

正常颅压性脑积水

表现为痴呆、步态不稳、尿失禁三联征。

解析/讨论

评价：

诊断依据充足，鉴别诊断合理。

思考：

认知障碍患者的诊断，需依据病史、查体、认知神经心理评估、影像、脑电及生物标记物等进行综合诊断，鉴别需要根据合并症状、体征进行。当下的阿尔茨海默病诊断，需要根据NIA-AA 协会发布的A/T/N诊断框架进行，结合认知神经心理评估综合进行。

诊断与鉴别诊断要素：

神经心理学评估，生物标记物明确诊断，影像、体液检查等与其他认知障碍疾病鉴别。

质控指标：

是否进行生物标记物检查，是否进行神经心理学评估，是否进行基因检查。

治疗过程

患者存在认知功能障碍表现，因此，予以多萘哌齐联合美金刚改善认知及功能缺损；同时合并精神行为症状，予以加用奥氮平控制症状；存在锥体外系症状，因此予以多巴丝肼药物改善症状。

解析/讨论

评价：

治疗方案合理，可予以加用改善脑代谢药物。

诊治思考：

阿尔茨海默病目前无特效治疗，采用综合治疗方案，药物治疗和护理照顾结合，药物治疗主要包括：①胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和石杉碱甲；②兴奋性氨基酸受体阻断剂：美金刚；③靶向肠脑轴减轻神经炎症:GV-971；④非典型抗精神病药物：根据患者具体情况选用奥氮平、利培酮和喹硫平；⑤抗抑郁焦虑药物：可根据患者具体情况选用抗抑郁及抗焦虑药物；⑥其他：针对各类合并症的对症治疗药物。

治疗要素：

选择药物时应与患者或知情人重复讨论治疗益处及其可能出现的不良反应。应遵循低起始剂量逐渐滴定的给药原则。胆碱酯酶抑制剂为基础用药，对于合并精神行为症状的建议优先胆碱酯酶抑制剂联合美金刚使用。在使用非典型抗精神病药物时，要注意监测肝肾功能、电解质及心电图。

质控指标：

明确诊断阿尔茨海默病后，用药需要有循证依据。明确诊断为阿尔茨海默病的患者可以选用胆碱酯酶抑制剂治疗。该类药物包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和石杉碱甲。N-甲基-D-天冬氨酸受体阻断剂：主要为美金刚。中重度阿尔茨海默病患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗，对出现明显精神行为症状的重度阿尔茨海默病患者，尤其推荐胆碱酯酶抑制剂与美金刚联合使用。中药及其他治疗药物：如银杏叶提取物、脑蛋白水解物，奥拉西坦或吡拉西坦等。该类药物可作为胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂治疗阿尔茨海默病患者的协同治疗药物。国家1类新药甘露特纳胶囊（GV-971）能够通过重建肠道菌群失调，抑制神经炎症改善患者认知功能，亦可用于轻、中度阿尔茨海默病的治疗。

明日预告

【质控思维】众里寻他——质控视角下的阿尔茨海默病精细诊疗（下）：随访、转归及小结

汪凯教授

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安徽医科大学第一附属医院神经内科主任，安徽医科大学学术委员会主任委员，中国医师协会神经内科医师分会副会长；中国卒中学会血管性认知障碍分会主任委员；中华医学会神经病学分会神经心理学和行为神经病学组组长；安徽省转化医学研究院院长，安徽省“神经精神疾病与心理健康”协同创新中心主任，认知与神经精神疾病安徽省重点实验室主任；安徽省神经病学会和安徽省医师协会神经内科医师分会主任委员。

胡盼盼教授

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安徽医科大学第一附属医院神经内科副主任；安徽省医学会、中国卒中学会血管性认知障碍分会秘书，安徽省医学会神经病学分会帕金森病学组委员。

吴兴启教授

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安徽医科大学第一附属医院主治医师；中国老年保健协会阿尔茨海默病分会委员，安徽省医师协会神经病学分会认知障碍与神经心理学组秘书。

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