由中国医师协会、中国医师协会外科医师分会主办的第十五届中国医师协会外科医师年会 (CCS 2022)于2022年11月10日-13日在上海召开，同步线上会议。CCS 2022围绕24个专业领域中临床进展与多学科协作、手术和诊疗技术的演示与培训、执业规范和行业标准的研究与制定等主题，全方位展现普通外科学领域的最新成就和发展趋势。今年也刚好是拜耳肿瘤在华15周年，从索拉非尼（多吉美^®）开始，中国的肝癌治疗正式迈入精准靶向治疗时代。15年来，在众多创新药物以及多学科协作背景下，中国肝癌靶向治疗发展迅速。在11日CCS 2022的“肝癌靶向治疗专场”中，众多专家聚焦肝癌靶向治疗发展和研究热点展开精彩报告和交流，解读前沿进展，分享实践经验，共谋前行方向。本文整理会议学术精要如下。

四川大学华西医院曾勇教授：肝癌发生发展机制复杂，多种技术手段以及药物的联合治疗是当前业内公认的治疗趋势。如局部+系统治疗、靶向+免疫治疗等等，都大幅提高了我国肝癌患者的五年生存率。在此背景下，不可不提的是15年前索拉非尼在中国上市，开启了中国肝癌靶向治疗时代，也奠定了中国肝癌系统治疗、联合治疗的基石。随着循证研究的不断开展和临床经验的不断积累，我国肝癌诊疗水平不断进步，在樊嘉院士的带领之下，中国肝癌诊疗不断迈向规范化。希望大家也能共同探讨前沿进展以及规范化，预祝今天的CCS学术会议取得圆满成功。

2017年，瑞戈非尼获批用于肝癌治疗，是首个获批成为二线治疗标准的靶向药物，RESORCE研究表明，索拉非尼治疗进展的晚期肝癌患者经瑞戈非尼治疗后，中位OS可达26个月，对比安慰剂组有两个月左右的延长，为一线靶向治疗进展后的肝癌患者提供了新的解决方案。瑞戈非尼同样是肠癌患者一、二线治疗进展后的重要选择，在与其他药物的联合治疗中取得良好的效果。总体来说，瑞戈非尼的出现在晚期肝癌和肠癌的治疗中发挥着重要作用。

中国是患肝癌人口大国，每年新发患者众多，70%的患者被确诊时已经处于晚期阶段，失去手术机会，此时药物代替手术成为治疗的主要手段。近几年来，随着靶向药物、免疫药物以及靶向和免疫联合治疗等方案的发展，肝癌治疗获得令人鼓舞的成就。目前靶免联合治疗已经越来越多地应用在一线系统治疗中，使更多的患者获得更长的生存期。

瑞戈非尼作为小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂，能够针对VEGF、FGFR、EGFR、RET和KIT等多个癌细胞靶点，在肝癌的二线治疗中取得了突出的疗效。同时，瑞戈非尼与其它药物如PD-1的联合治疗也在肝癌的一线治疗中有效延长了患者的生存期。以瑞戈非尼为基础的综合治疗已成为当前中晚期肝癌患者的治疗基石，期待未来瑞戈非尼可以持续地惠及我国广大的肝癌患者。

我国肝癌患者数量众多，且多为中晚期，仅少数患者有手术切除的机会。随着技术和药物的发展，目前通过手术治疗与系统治疗的互相配合，可显著改善患者生存。肝癌的治疗方案多取决于患者的分期。早期患者主要为Ⅰa、Ⅰb及部分Ⅱa患者，首选手术切除、消融及肝移植治疗，中位生存时间多达5年以上；对于其中部分患者，可行术前新辅助治疗，但是否可改善预后，目前仍在探索阶段。而对于部分Ⅱb~Ⅲa期的潜在可手术切除患者，国内有研究显示，手术治疗的生存获益优于非手术治疗，但需在术前接受以局部治疗或系统治疗为主的新辅助治疗，如经动脉化疗栓塞术（TACE）联合靶向或免疫治疗等。此外，对拟行肝移植治疗的患者，也可通过局部联合系统治疗的桥接治疗，以避免患者在等待过程中由于疾病进展被排除在移植标准之外，或使初始超出移植标准的患者降期，从而符合肝移植标准。

由于肝癌手术切除后较易复发，对伴有高危复发因素，如多发肝癌、存在微血管侵犯（MVI）或大血管侵犯、包膜不完整、存在卫星灶等情况患者，可给予术后辅助治疗，降低复发风险，更多临床研究也正在进行中。通常在术后4周进行随访复查，对未出现肿瘤复发的患者建议辅助治疗，存在高危复发因素的患者建议靶向治疗。系统治疗药物的选择主要取决于治疗目标，新辅助治疗时多选择客观缓解率（ORR）较高的治疗方案，如TACE联合靶向或免疫治疗；而对晚期不可切除肝癌患者，则根据指南推荐，首选一线治疗药物，一线治疗不耐受或疾病进展后，换用瑞戈非尼等二线治疗。由此可见，靶向药物深度参与肝癌治疗的多个阶段， 已成为肝癌综合治疗的基石。

中国肝癌发病率较高，且由于肝癌早期缺乏明显症状，使得多数患者发现时已为中晚期，治疗效果不甚理想，死亡率较高。目前，肝癌治疗领域推荐多学科诊疗模式（MDT），以肝胆外科为主导，放疗科、介入科、感染科等多科室共同参与，为患者制定最适治疗方案。

对于肿瘤较局限、肝功能较好（Child-Pugh A或B级）、全身状况良好的可手术患者，首选手术治疗。术前评估复发率高的患者，可先行介入或靶向联合免疫等新辅助治疗，待病灶缩小或稳定后进行手术，可降低术后复发率。对潜在可切除患者，可通过门静脉栓塞术、联合肝实质分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）以及介入、靶向、免疫等转化治疗，争取手术切除机会，提高生存获益。肝癌患者术后复发率较高，2年复发率可达60%~70%。因此，针对存在肿瘤较大、分化程度较低、术前甲胎蛋白水平较高、微血管侵犯、静脉癌栓、淋巴结转移、包膜不完整等高复发风险因素患者，在经济条件允许的情况下，可在术后半个月左右，开始辅助靶向治疗，减小对手术创口愈合的影响。无法手术切除患者，则采取系统治疗或联合局部治疗，一线治疗疗效不佳患者需及时更换药物。临床中也观察到，有些一线使用索拉非尼、仑伐替尼治疗疗效不理想的患者，换用瑞戈非尼后达到肿瘤缩小，甚至完全缓解。这与瑞戈非尼靶点丰富且深度阻断的机制有关。因此，对于一线治疗效果不佳的患者，及时更换二线瑞戈非尼治疗，可能带来更大获益。

自靶向药物进入到肝癌治疗领域以来，极大丰富了临床治疗选择。既往甲胎蛋白、超声等筛查技术的应用使肝癌早期诊断率和生存率有所提高，但目前已经达到瓶颈期，若要进一步改善患者生存，更需要为一线治疗失败或二线治疗出现瓶颈的中晚期肝癌患者提供更多治疗武器，靶向治疗的问世带来了新的希望。无论在循证医学研究方面，或是在临床真实世界观察中，以瑞戈非尼为代表的分子靶向药物可显著延长晚期肝癌患者生存。临床中，瑞戈非尼等多靶点酪氨酸激酶抑制剂改写了肝癌综合治疗模式。虽然指南中将靶向药物作为中晚期肝癌系统性治疗的优选推荐，但在真实世界中，更多医生会尝试将靶向药物与TACE等局部治疗方式联合，用于ⅡB期或更早期患者的切除术后辅助治疗，改善高危复发风险患者临床获益。此外，通过与靶向药物联合，可使TACE等介入治疗间隔时间更长，也可减少肿瘤转移和扩散的发生，提高治疗疗效；靶向药物与免疫等系统治疗的联合也可改善肿瘤微环境，发挥1+1>2的效果。无疑，靶向药物的问世使肝癌治疗有效率明显提升，纳米生物医药材料等新技术的应用有望更好结合靶向药物，降低对其他脏器的毒性。

肝癌的综合治疗需在符合规范的基础上，为患者提供个体化、安全有效的治疗计划和策略。通过熟悉把控每种治疗方式的适应证、禁忌证，结合患者自身的肿瘤特征、基础疾病等情况，综合评估潜在的治疗风险和疗效，选择最佳治疗方案。同时，临床专家也需精进自身专业技术水平，加强多学科合作，重视基础研究和临床研究，不断突破肝癌治疗瓶颈，切实解决临床问题，助力提高患者获益。

再次聚焦中国肝癌二线治疗策略：瑞戈非尼实战5载始终是二线优选方案，一年半的超长OS助力肝癌全程管理。两场会议前后呼应，借CCS 2022这一权威学术平台共同发声，唱响中国肝癌系统治疗全程管理的最强音。（本文由曾勇教授审校）