慢性气道疾病是以气道非特异性慢性炎症为特征的一组疾病，包括慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等，慢性咳嗽、咳痰、胸闷喘息为其主要症状，目前是我国最为常见、疾病负担最为严重的慢性疾病之一。

近年来，在慢性气道疾病的药物治疗取得一定进展的同时，呼吸内镜下的介入治疗颇受瞩目。针对慢性气道疾病的不同病理病生理机制，相继出现支气管热成形术（BT）、经支气管镜肺减容术（BLVR）、靶向肺去神经支配术（TLD）、经支气管镜冷冻喷雾术，支气管流变成形术等多种介入治疗方法，多项研究验证，这些方法疗效确切，安全性可控，部分技术如支气管热成形术、活瓣肺减容术、热蒸汽肺减容术等已正式进入临床应用，部分技术则正在进行临床研究。与此同时，作为新兴技术，为利于发挥其最佳效用并最大程度减少并发症，确立合理规范化治疗的共识显得尤为重要。

2002年美国胸科协会（ATS）年会会议上，加拿大 Cox教授提出了采用支气管镜下的射频技术，即支气管热成形术治疗支气管哮喘。在众多的质疑声中，经历了10余年及多项随机对照试验（RCT）临床研究，2010年该技术获得美国食品与药物管理局（FDA）批准，成为治疗重症支气管哮喘的重要手段，值此，学者们开始思考，是否可以通过支气管镜介入手段，针对慢性气道疾病的发病机制及不同致病环节进行治疗。在既往的十余年中，学者们进行了许多尝试，也由此使慢性气道疾病开始了介入治疗的新时代。

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针对肺气肿的各种减容技术（BLVR）

主要是通过各种物理或化学方法，使部分过度充气的肺组织减容，降低肺残气量，减少内源性呼气末正压，提高肺组织对小气道的牵张力，减少气道阻力。采用BLVR进行肺减容的患者，肺功能指标改善，生活质量提高，较外科手术减容在生存期和并发症方面有显著优势。2010年一项纳入321例重度肺气肿患者的随机对照研究表明，相对于标准药物治疗的对照组，活瓣肺减容组患者在术后6个月第一秒用力呼气容积（FEV₁）提高6.8%（P=0.005），6分钟步行距离试验提高5.8%（P=0.04）。后续多项RCT研究亦证实了BLVR的临床疗效，如单向活瓣肺减容治疗重度肺气肿的RCT研究（LIBERATE研究）显示，术后12个月活瓣肺减容治疗组FEV1较基线增加（0.104±0.200）L，圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分降低（7.55±15.71）分。目前临床常用的是经气管镜于支气管腔内置入单向活瓣或记忆金属弹簧圈导致过度充气的肺组织塌陷，或是经内镜局部注入热蒸汽，机化病变组织达到减少肺容积的效果。单向活瓣减容术主要针对叶间裂完整的非均质/均质型肺气肿；对于叶间裂不完整的肺气肿患者则可选择弹簧圈或热蒸汽减容术，蒸汽易导致局部组织不可逆炎性坏死，治疗面积较大，易出现严重炎症反应，需分段分次进行，目前仅对上叶肺气肿的减容效果较好。随着临床应用经验的积累，并发症亦在不断减少。目前经支气管镜活瓣肺减容术（EBV）、经支气管镜弹簧圈肺减容术（LVRC）以及经支气管镜热蒸汽消融肺减容术（BTVA）均被慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）作为稳定期慢性阻塞性肺疾病患者治疗的推荐，活瓣肺减容亦在2018年获得美国FDA的批准。

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针对支气管哮喘的BT

作为慢性气道疾病介入治疗的典型范例，BT上市前经过了4项大型RCT临床研究论证。2007年，Cox等在112例中重度支气管哮喘患者中开展的随机、对照、多中心研究（AIR研究）发现，BT治疗组患者术后1年支气管哮喘生活质量量表（AQLQ）评分由基线（4.91±1.23）分升至（6.18±0.88）分，支气管哮喘控制问卷（ACQ）评分由基线（2.50±0.92）分降至（1.32±0.85）分，与药物治疗组比有显著性差异，支气管哮喘急性发作频率、急救药物使用次数和无症状天数亦有明显改善。随后进行的一项国际、多中心BT治疗支气管哮喘的10年随访研究证实，BT在重度支气管哮喘治疗中的疗效可长期维持，并具有较高的安全性。然而BT治疗的机制目前仍有待进一步探讨，除去对气道平滑肌消融而减轻气道痉挛缓解症状外，BT治疗后的支气管黏膜组织学提示，消融可能通过促进气道上皮更新、消融局部副交感神经及其末梢、干预气道上皮及间质细胞的热休克蛋白产生而发挥作用。BT技术成熟，操作难度适中，但目前价格仍较昂贵，限制了其在我国的推广。BT治疗成功的关键在于准确筛选合适的患者及妥善的围术期管理，吸入糖皮质激素及单抗类制剂疗效欠佳的重度支气管哮喘患者应推荐该治疗。

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针对副交感神经亢进的TLD

经内镜下导管行肺部副交感神经消融术，通过毁损支配支气管的副交感神经而起到治疗作用。目前正在进行TLD上市前的临床研究。初期的TLD治疗慢性阻塞性肺疾病患者随机对照临床研究（AIRFLOW1研究）显示，TLD治疗后慢性阻塞性肺疾病急性发作次数显著减少，至少发生1次中重度急性发作的患者比例分别为术后第1年70%（31/44），术后第2年61%（23/38），术后第3年46%（16/35），提示该治疗能有效减少慢性阻塞性肺疾病患者的急性发作。后续TLD治疗中重度慢性阻塞性肺疾病患者的随机双盲假手术对照研究（AIRFLOW2研究）显示了与AIRFLOW1研究类似的效果，且在术中置入食管球囊以便于准确测量食管至气道内的消融电极间的距离，避免阻断胃副交感神经丛，减少胃肠道并发症；但TLD治疗未能显著改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能和SGRQ评分，因此TLD与药物联合治疗可能产生最佳的疗效。目前正在继续进行AIRFLOW1研究的后续病例临床研究（AIRFLOW3研究）。

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针对慢性支气管炎症和黏液高分泌的支气管流变成形术（rheoplasty）和支气管定量冷冻喷雾术（metered cryospray）

二者在支气管镜下分别采用非热能脉冲电场或液氮冷冻喷雾局部作用于支气管及其分支，促使病变的气道黏膜层上皮细胞和杯状细胞坏死脱落，后继再生覆之以结构和功能趋于正常的气道黏膜，达到治疗支气管慢性炎症的目的。支气管流变成形术治疗30例慢性支气管炎的首个前瞻性多中心单臂临床研究显示，该治疗可显著降低气道杯状细胞增生评分［（1.48±0.91）分 比（0.91±0.81）分，P<0.001］，术后随访1年，患者慢性阻塞性肺疾病自我评估测试（CAT）评分和SGRQ评分显著改善［术后6个月CAT变化值为-8.0（-14.0~-2.0）分，SGRQ变化值为-7.2（-19.8~-3.1）分；术后12个月CAT变化值为-8.0（-14.0~1.0）分，SGRQ变化值为-14.7（-27.8~-2.0）分］。支气管定量冷冻喷雾术治疗慢性支气管炎的相关研究亦得出类似结果，其主要并发症是围术期慢性阻塞性肺疾病急性发作、肺炎、咳嗽加重等，尚未见远期并发症。目前这两项技术的大样本随机对照临床研究还有待开展。

来源：中华内科杂志 节选自《慢性气道疾病的介入治疗：迎接新时代》作者：宋小莲 王昌惠