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患者男性，67岁，因“发热1周余”入院。1周前无明显诱因出现发热，体温波动在37.5℃~39℃，发热无规律，伴寒战、盗汗，咳嗽、咳痰，为白色黏液痰，痰液易咳出。2023年8月24日胸部计算机体层摄影（CT）示两肺炎症（图1），左肺下叶为著，白细胞18.7×109/L，C反应蛋白（CRP）90.0 mg/L，予以莫西沙星经验性抗感染治疗无好转，仍反复高热。8月28日复查白细胞示25.49×109/L，CRP＞90 mg/L,降钙素原（PCT）1.4 ng/ml，胸部CT两肺炎症较前进展（图2）。病程中周身乏力不适，腹部偶有不适，以肝区为主，隐痛。既往有肝脏恶性肿瘤（MT）史，介入栓塞治疗中，末次治疗2023年7月25日。患者为聋哑人，青霉素过敏。
图1 8月24日胸部CT示左肺下叶为主斑片影
图2 8月28日胸部CT示左肺下叶斑片影较前进展，新增右肺下叶少许斑片影
患者急性起病，发热伴咳嗽咳痰，血常规示白细胞显著升高，CRP升高，胸部CT提示左下肺新发斑片影，符合社区获得性肺炎（CAP）诊断标准。莫西沙星经验性抗感染治疗后，仍持续发热，随访时白细胞进一步升高，CRP仍大于90 mg/L，PCT1.4 ng/ml,胸部CT两肺炎症较前显著进展。
患者胸部CT以实变为主，考虑细菌性感染可能性大，患者既往多次行肝脏MT介入治疗，不排除耐药革兰阴性杆菌感染可能，故经验性予美罗培南+莫西沙星抗感染治疗，积极完善检查寻找病原体，咽拭子示流感、新冠病毒阴性，隐球菌荚膜抗原、1，3-β-D葡聚糖检测（G实验）、曲霉菌半乳甘露糖检测（GM实验）均阴性，支原体抗体阴性。结核感染T细胞斑点试验（T-spot）呈强阳性。
因患者急性起病，胸部CT示病灶位于左肺下叶基底部，且无引流支气管及树芽征等特征表现，考虑结核分枝杆菌感染可能性较小，暂继续目前抗感染治疗方案，密切观察患者病情变化。
患者入院后突发呕血、黑便，出血性休克，血红蛋白最低至57 g/L,予以禁食、抑酸、补液、输血等治疗，后消化道出血停止，贫血逐渐改善，但患者仍持续高热，体温最高达41℃，发热时伴有寒战，两次血培养阴性，予以停用莫西沙星，加用万古霉素覆盖革兰阳性球菌，患者发热仍无好转，9月9日复查白细胞48.37×109/L，CRP117.2 mg/L，PCT3.64 ng/ml。多次痰病原微生物检查均未见明确阳性病原体。9月11日复查胸部CT两肺炎症较前显著进展，并出现左侧少量胸腔积液（图3）。
图3 9月11日胸部CT示两肺下叶斑片影进一步加重，伴有左侧少量胸腔积液
但患者反复高热、寒战，肺部炎症进展，考虑可能同时合并血流感染，9月14日拔除深静脉导管，导管尖端培养提示阿沙丝孢酵母菌，氟康唑耐药。考虑患者肝脏MT病史，未加用抗真菌药物，拔除深静脉导管后，患者体温高峰有下降，但仍有发热。9月15日复查白细胞21.83×109/L，PCT2.1 ng/ml，CRP140.7 mg/L,考虑患者血流感染好转，但肺部炎症仍持续进展，应进一步考虑特殊病原体感染可能，予以停用美罗培南+万古霉素，调整为磺胺甲噁唑+利奈唑胺抗感染治疗，兼顾诺卡菌及结核，患者体温高峰进一步下降，波动在38℃上下，强烈建议患者行气管镜检查明确诊断。
9月19日，患者行全麻气管镜检查，各管腔均通畅，于左肺下叶外基底段行冲洗及活检，冲洗液病原微生物检查均阴性，冲洗液高通量测序技术（NGS）检查未见明确病原体，活检病理结果提示肉芽肿性病变伴大片凝固性坏死，糖原染色、六胺银染色及抗酸染色均阴性。
结合患者T-spot强阳性，9月21日起使用异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺经验性抗结核治疗方案，患者发热逐渐好转。9月26日复查肝功能示天冬氨酸氨基转移酶（AST）106 U/L，结合胆红素10.9 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）和总胆红素正常，考虑患者肝脏MT，停用利福平、吡嗪酰胺，调整治疗方案为异烟肼+乙胺丁醇+左氧氟沙星，后患者未再发热。9月28日复查胸部CT两肺炎症较前吸收好转（图4），带药出院，门诊定期复查。11月22日随访胸部CT两肺炎症完全吸收（图5）。
图4 9月28日胸部CT示抗结核治疗1周后两下肺斑片影较前改善，左侧胸腔积液吸收
图5 11月22日胸部CT示抗结核治疗2月后，两肺炎症显著吸收好转
对于本例患者的诊治，我们有如下体会：
①患者既往多次行肝脏MT介入治疗，存在免疫功能紊乱，可以导致结核分枝杆菌感染临床表现不典型，且本例患者灌洗液及肺组织结核分枝杆菌培养均阴性，患者持续发热，可能与结核分枝杆菌导致的变态反应有关；
②患者反复高热、寒战，需考虑同时合并有血流感染，拔除深静脉导管在导管相关血流感染治疗中至关重要；
③在患者肺部感染病原体不明确的情况下，及时的侵入性下呼吸道检查对明确诊断意义重大，本例患者病原学检查均阴性，但病理结果提示肉芽肿性病变伴大片凝固性坏死，结核病可能性最大，经验性抗结核治疗后显著好转；
④患者既往有肝脏MT介入治疗史，抗结核治疗需密切随访肝功能，在患者肝功能有异常时，及时停用对肝功能影响较大药物利福平和吡嗪酰胺，加用二线抗结核药物左氧氟沙星，后续随访肝功能未再有异常，治疗效果亦非常好。
本文由中国医学论坛报社呼吸与危重症编委会编委
复旦大学附属中山医院张静教授组稿
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