患者信息

29岁男性，因上腹胀痛一天入院。

现病史

此次发病于10月12日晨起，上腹部持续性胀痛剧痛难忍。当地医院检查提示胰腺炎，生化显示淀粉酶、脂肪酶明显升高，甘油三酯高达71.2 mmol/L ，予以对症处理后腹痛缓解，但气急明显，遂转入我院。

既往史

既往有高脂血症胰腺炎发作病史及可疑糖尿病史，但平日未监测血糖、血脂与血压。

体格检查

患者急性病容，体温39.4℃，心率147次/分，呼吸36次/分，血压需血管活性药物维持，BMI达40，处于镇静状态且气管插管接呼吸机辅助通气。双下肺呼吸音低，腹部膨隆质硬，肠鸣音减弱，腹内压20.6 mmHg。

辅助检查

初步诊断

高脂血症性重症急性胰腺炎，合并多器官功能衰竭、高钾血症、代谢性酸中毒。

诊疗过程

多管齐下：综合治疗策略展开

循环管理：精准复苏与平衡把控

对于重症急性胰腺炎，早期液体复苏意义重大。通过给予大量晶体液，并加用血管活性药物维持平均动脉压（MAP）达标，旨在使乳酸和血细胞比容（Hct）尽快达标 。此病例经早期处理，心率、尿量、Hct及乳酸指标快速达标，血管活性药物逐步减量。

大量液体复苏后，需警惕液体渗漏，严密监测胸腹腔积液，积液积聚时及时穿刺引流，以降低腹内压、改善氧合 。液体复苏完成后，尽快实现液体负平衡是关键。该患者在循环稳定后，第二天达平衡状态，第三天通过利尿和连续性肾脏替代治疗（CRRT）实现液体负平衡，脏器功能进一步改善。

血脂管理：分层施策与激进降脂

针对高脂血症性胰腺炎患者的血脂管理，采用分层管理方式。此患者伴有低钙血症、高乳酸血症及多脏器功能衰竭，属危重有危险特征层，故采取更为激进的血液净化方式——双重血浆置换（DFPP）降低血脂，同时给予持续胰岛素泵注和普通肝素协同降脂，目标是使血脂尽快降至5.65 mmol/L以下，以降低并发症、改善预后。

营养支持：早期评估与逐步推进

胰腺炎患者入院第1天即进行营养风险评估，该患者APACHE评分35分、SOFA评分14分、NUTRIC评分8分，提示高危营养风险，需尽早给予肠内营养 。病程第3天，患者血管活性药物下调，腹内压降低，氧合好转，复查CT后尝试幽门后加温持续输注的滋养型喂养，初始给予预消化营养液10毫升每小时，每6小时评估肠内营养耐受性并逐渐增加喂养量。

病程第7天，肠内喂养量未达目标热卡60%，给予补充性肠外营养（SPN）。第14天，肠内喂养热量达目标热量60%，停用SPN。至病程第25天，患者病情好转，气管插管拔除转至普通病房，逐步开始经口饮食。喂养过程中，严密监测腹内压、血糖血脂，其基本稳定。

呼吸支持：病因分析与针对性处理

患者氧合较差，分析原因可能有六个方面。处理措施包括尽快降低腹内压、穿刺胸腹腔积液、加强镇痛镇静和排痰，依据腹压调整呼吸机参数，增加呼气末正压（PEEP）、调整吸气峰压（PIP）。经处理，患者呼吸频率和潮气量达理想状态，氧合指数改善。

病程第6天，患者氧合下降，胸片显示肺部渗出进展，纤支镜检查提示支气管内大量黄白色粘稠分泌物，考虑肺部感染加重，可能与镇静相关。采取加强痰液引流、调整镇痛镇静方案、降低镇静深度、采用侧卧位促进痰液引流及加强床边康复等措施，患者呼吸机吸氧浓度快速下调，氧合指数趋于稳定，第20天成功脱机拔管，后经高流量鼻导管支持、鼻导管吸氧，病情好转转至普通病房。

同时，针对胰腺炎患者呼吸支持，若初始接受常规氧疗突发呼吸困难，需先明确病因，常见病因有腹腔高压、胸腔积液等。针对不同病因采取相应措施，如降低腹内压、穿刺积液、优化通气等。危急情况直接升级氧疗方式为有创机械通气；非危急情况可考虑经鼻高流量氧疗或无创通气，接受此类治疗患者需严密监测，出现不稳定情况尽早行机械通气。气管插管患者若进一步恶化，符合特定条件可考虑使用体外膜肺氧合（ECMO）。对于长期气管插管的中青年胰腺炎患者，建议插管2-3周后考虑气管切开，以减少镇痛镇静药物用量、促进康复。

感染控制：指南遵循与个体化考量

对于普通胰腺炎患者，指南共识为无需预防性使用抗生素，因其不能改善预后及降低并发症发生率。存在胰外感染（如胆管炎、菌血症、肺炎）的胰腺炎病人需使用抗生素。重症急性胰腺炎患者早期是否预防性使用抗生素，不同学会意见不一。

本单位对于重症急性胰腺炎合并感染，首先判断是否感染、感染部位、病原菌及是否有耐药菌，再决定抗生素使用及给药方式。此患者初始未予抗感染治疗，收治当晚高热、寒战，结合急诊留置中心静脉导管（CVC）不顺利，考虑合并血流感染可能，留取血培养后给予经验性哌拉西林他唑巴坦抗感染，次日血培养报阳，加用万古霉素并拔除CVC导管换为经外周静脉置入中心静脉导管（PICC），证实为葡萄球菌感染。4天后停用万古霉素。病程第6天患者肺部感染加重，针对肺部感染使用抗生素。病程第27天，患者普通病房反复发热，请介入科行胰周积液穿刺引流，穿刺液培养阴性，引流后体温高峰和感染指标下降 。第37天，患者好转出院。