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我国儿科“缺医少药”的问题十分严重，来自北京首都儿科研究所的数据表明，儿童专用药物剂型同现有药物剂型的比例高达1:59。国家药监局为了鼓励药企研发生产适合儿童使用的药物，加快了对儿童药物注册申请的审评程序，同时积极配合药品定价和招标采购等部门研究制定相应支持和引导政策。
2019年3月，我国为了从源头上治理医药购销中的不正之风，规范医疗机构药品购销工作，减轻社会医药费用负担，正式开始实施药品带量采购政策，旨在通过组织多个医疗机构药品集中招标采购，以招投标的形式购进所需的药品。
随着带量采购范围的不断扩大，从最初的11个城市扩增至全国25个省份，多种药品相继中标而且价格大幅下降，药厂的盈利能力无疑也大幅下降。
随之而来的是，有些药厂在药品标签的安全性设计上大幅节约成本，同一厂家生产的不同药品的外包装极其相似，同种药物不同剂量的药品更是难以分辨。
以下药品包装是不是如“孪生兄弟”？一不小心就会看错！
根据我国《药品说明书和标签管理规定》，药品标签中的文字应当清晰易辨，标识应当清楚醒目。不同药品的标签可用颜色区分不同产品或不同规格，以方便临床使用、减少用药差错。
我国一线城市的三甲医院，门诊量极大，每个药师一天的处方量有的多达1000张，如果药品标签的相似度这么高，极容易被混淆，大大增加药品被选错、用错的风险。
一般药品包装相似度比较高的都出自同一生产厂家，多半是口服药和外用药。
可能有人会说，每个药品都要经过上架、调配、核对，再发到患者手上，即使某个环节出现纰漏，都会在其他环节被堵住。
“瑞士奶酪模型”理论
研究者们提出了“瑞士奶酪模型（Swiss cheese model）”理论，一个环环相扣精密运行的安全系统好比一摞瑞士奶酪，设备失常、人员违规、再加上未曾修补的内部系统问题——威胁便可能一层层突破卫戍，最终刚好连成一直线演变成一场重大事故。
英国曼彻斯特大学心理学教授詹姆斯瑞森认为，医疗事故的发生，不能以人为的因素作为唯一的考量点，而应着重探讨人为疏忽背后的系统错误。美国医学研究所（IOM）的研究也验证了该结论，大部分的医疗错误常源自不完善的系统和流程设计，如同瑞士奶酪模型，一片片奶酪上的孔洞代表医疗过程中所建立的防御机制的弱点，日常工作中发生的错误，就是突破了所有的防御机制，才酿成了最终的事故。
据近几年媒体报道，因包装相似用错药的事件频频发生：
上海一药房错把治疗糖尿病药当成降压药发给购药者，警方紧急寻回...
某医院护士因为包装相似将保胎药黄体酮胶囊错发为“孕妇禁用”的妇可靖胶囊，导致孩子流产...
一些三甲医院药剂科为了帮医生和药师辨别这些药，制定了《外包装相似药品一览表》，分发到全院各个科室，贴在墙上，并对这类药品进行标记、拍照、公示，以引起医务人员和病人的注意。
建议同一企业的不同产品，以及不同规格的同一产品包装应有明显区别，如下图：
为实现保护公众健康和指导正确合理用药的目的，药品标签设计应该最大范围考虑可能的潜在风险，使药品在发放、调配以及给药的整个过程中的每个环节的安全性都得以提高。
来源：PSM药盾公益
作者：广东省药学会 广州医科大学附属第一医院 梁雪茵
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