近年来，尽管免疫调节剂和生物治疗疗法的使用有所增加，但仍有50％~80％的克罗恩病（CD）患者需要接受手术切除治疗，无法实现治愈。患者术后1年和3年的回肠病灶复发率分别为65％~90％和80％~100％，且复发风险随患者内镜严重程度等级增高而增加。虽然术后6~12个月接受结肠镜检查并及时调整治疗方案有助于实现黏膜完全愈合，但传统内镜无法观察到常见的回肠黏膜细微炎症改变，可能导致漏诊。

共聚焦激光显微内镜（CLE）是在微观水平对黏膜进行实时体内成像的新方法，能够显示白光下无法检测到的黏膜变化。既往研究证实，CLE可用于评估炎症活动并预测炎症性肠病的复发，但其在检测CD复发中的价值尚不清楚。近日，法国学者的一项研究证实，CLE用于评估CD患者的疾病复发效果良好。

研究介绍

法国一项研究表明，对于肠切除术后的CD患者，可选择应用CLE进行术后复查，该技术可较好地表现患者疾病进展及复发情况。文章发表于《消化内镜》[Gastrointest Endosc 2019，90 （1） ：151-157]杂志7月刊。

该项单中心、前瞻性研究共纳入CD患者25例，其中男性10例，女性15例，平均年龄34.4岁。所有患者均于术后6~12个月内首次使用CLE系统进行完整的结肠镜检查。根据传统内镜下的拉特格斯（Rutgeerts）评分和CLE下的Watson评分（表）在新生回肠（吻合口上方10 cm）部位评估患者术后内镜下外观，并在同部位注射荧光素后行CLE，收集光镜活检标本及共聚焦数字化存储图像。

表 Rutgeerts及Watson评分

受试者纳入条件：①年龄＞18岁；②过去6~12个月内因CD接受了回肠结肠切除术；③ 术后接受常规结肠镜检查；④ 自愿签署知情同意书者。排除条件为：① 年龄＜18岁；②孕妇；③肾功能不全患者；④对荧光素过敏者。

根据Rutgeerts评分将患者分为内镜下复发组和内镜下缓解组，对内镜下缓解的患者（Rutgeerts＜i2）进行长期随访，直至发现临床或内镜下复发，最终评估CLE的相关参数预测值。保持临床缓解的患者，在第一次内窥镜检查后2~4年内完成最后一次内窥镜检查。中位随访时间为38个月。

术后首次传统内镜检查发现，7例患者内镜下复发（Rutgeerts＞i2）；18 例患者内镜下缓解，其中有11 例患者的Rutgeerts 评分为i0，7 例患者评分为i1。使用CLE系统检查时发现，14例患者内镜下复发（Watson≥2），其中7例Rutgeerts评分＜i2的患者（3例i0，4例i1）被观测到黏膜缺陷。

图 回肠末端的共聚焦激光内窥显微镜图像（根据Watson分级）

A， Watson 1（正常回肠黏膜）；B， Watson 2（功能性黏膜缺损，荧光素渗漏，有明亮的管腔）；C，Watson 3（功能性及结构性黏膜缺损，绒毛上皮层有微侵蚀和渗漏）

总的来说，内镜下复发患者的中位Watson 评分显著高于内镜下缓解患者。对于后续随访过程中出现内镜下或临床复发的患者，其初始基线的Watson中位数评分明显更高，且基线Watson评分≥2的患者比评分为1的患者更容易出现内镜下或临床复发。

（首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 周安妮 整理）

专家点评：应用内镜新技术，预测肠切除术后CD患者复发风险

首都医科大学附属北京友谊医院  张澍田

CD患者往往需要接受肠道切除术，而大多数患者在手术后易疾病复发。最近，POCER研究结果显示，早期内镜强化治疗（6个月）预防疾病复发效果优于单纯标准药物治疗。结肠镜检查虽然是检测疾病早期复发的首选最佳方式，但既往研究表明，术后内镜复发与患者临床症状、疾病活动指数和C反应蛋白水平之间的相关性较差。因此，如何预测患者术后复发，以便早期干预和治疗，仍是CD领域的一项重大挑战。

该研究尝试应用CLE对CD术后患者进行常规检查及随访，通过使用传统光学内镜与CLE观察患者术后肠道情况，并进行Rutgeerts及Watson评分，从而预测术后内镜下缓解患者的远期复发情况。与传统组织学检查相比，CLE不仅是一种形态学方法，还可通过观察肠道黏膜通透性从而评估肠道炎症情况。

上述研究首次应用CLE诊断CD术后内镜下复发情况，结果显示，Rutgeerts 评分及Watson评分之间存在很强的相关性。完全黏膜愈合的患者（i0）似乎在内镜检查结果方面具有更好的预后，术后6-12 个月内Rutgeerts评分为i1的CD患者，预计短期内不会出现内镜或症状性复发。但在本研究中均发现了少数临床或内镜下复发，且部分患者在Rutgeerts 得分为i0 时，CLE检查可观察到黏膜缺损，这对预测疾病的内镜下或临床复发具有提示意义，可以判断CD患者是否达到组织学愈合，从而有效指导医师临床用药。

大多数Watson 评分≥2的患者易发生远期的内镜下或临床复发。最重要的是，有2 例Rutgeerts评分为i0 的患者中，Watson 评分为2，预测远期的内镜下或症状复发，这表明CLE可以成为早期和充分识别术后复发高风险患者的有力工具。由前述可见，CLE可能在监测CD肠切除术后患者疾病发生、发展中具有潜在价值，可帮助预测术后内镜下缓解患者的远期复发情况，给予患者早期干预和治疗，提高生活质量。

（本文刊发于中国医学论坛报2019年8月1日D1版，如需转载，请联系授权）