石景山医院心内科  冯春源

【病史】

主诉：间断胸闷、胸痛4月余，加重1月。

现病史：患者4月余前于饮酒后出现胸闷、憋气，伴有胸前区闷痛，无肩背部放散痛，伴有出汗、心悸，症状持续约40分钟左右于休息后渐缓解。近1月余患者诉上述症状发作较前频繁，性质同前，于静息及快走、饮酒时均有发作，每周发作约3-4次，每次持续约半小时左右于休息后渐缓解，现为明确诊治于我院就诊，由门诊以“冠心病”收入院我科。

与疾病相关的既往史：高血压病6余年，血压最高195/115mmHg，未治疗，平素血压波动于145-160/90-110mmHg。曾发现血脂升高，未系统诊治。半年前曾诊断胃溃疡，药物治疗后症状好转（具体不详）。有高血压病家族史。

【入院时情况及体格检查】

体重80kg 身高1.8cm体重指数24.69kg/m2

查体：Bp：169／114mmHg。神清，自主体位，口唇无紫绀，双侧颈动脉未闻及血管杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，HR82bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。

【生化检查】

生化:丙氨酸氨基转移酶:59.8U/L、总胆固醇:5.00mmol/L、葡萄糖:5.00mmol/L、高密度脂蛋白:0.58mmol/L、高敏C反应蛋白:3.15mg /L、低密度脂蛋白:2.34mmol/L、小而密低密度脂蛋白:1.81mmol /L、甘油三酯:8.26mmol/L、尿酸:464.6umol/L ;

【影像学检查】

胸片未见明显异常。

心脏彩超未见异常。

肾动脉彩超未见明显异常。

腹部彩超示脂肪肝 ，左肾盂分离

双侧肾上腺未见明显异常。

【其他辅助检查】

心电图：窦性心律，心室率82次/分，未见明显ST-T改变。

入院心肌酶、BNP、血气分析,高血压立卧位试验均正常。

【生化检查】

同型半胱氨酸（I）:26.75umol /l;

糖化血红蛋白(快速法)(2018-03-26):糖化血红蛋白:5.7%;

血常规，凝血常规，甲功未见明显异常。

【诊断分析】

诊断依据：

1、现病史：患者为青年男性,有胸闷，胸痛症状，有多发冠心病危险因素

2、既往史加辅助检查结果

排除诊断：

1、继发性高血压

2、急性心肌梗死

【治疗方案】

阿司匹林片           100mg         qd

氯吡格雷             75mg          qd

琥珀酸美托洛尔       23.75mg       qd

瑞舒伐他汀           10mg          qn

硝苯地平控释片       30mg          qd

泮托拉唑             40mg          qd

【病情进展】

1、影像学及各种辅助检查排除继发性高血压。

2、该患者心绞痛症状典型，有多种冠心病危险因素，安排择期行冠脉造影检查明确冠脉供血情况

【调整治疗方案】

阿司匹林片            100mg         qd

氯吡格雷              75mg          qd

琥珀酸美托洛尔        47.5mg        qd

瑞舒伐他汀            10mg          qn

贝尼地平              8mg         qd

泮托拉唑              40mg         qd

叶酸片                5mg          qd

【治疗后一般情况及辅助检查】

患者自诉胸痛，胸闷较前缓解。

心电图及动态血压情况：

【后续治疗方案】

于2018-3-29日行冠脉造影示左主干正常，前降支近中段不规则，远段不规则，前向血流TIMI Ⅲ级；第一对角支中段50%-80%弥漫性狭窄；回旋支近中段不规则，前向血流TIMI Ⅲ级；右冠状动脉中段不规则，前向血流TIMI Ⅲ级，后降支近段40%局限性狭窄。肾动脉造影未见明显狭窄。

【诊断及治疗方案解析】

诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

    　        不稳定性心绞痛

    　        心功能I级(NYHA分级)

       2.高血压3级(很高危组)

       3.高脂血症

       4.高尿酸血症

       5.高同型半胱氨酸血症

       6.消化性溃疡

治疗方案解析：该患者年青，病变血管为分支病变，暂未行冠脉介入治疗。注意抗血小板及血压，血脂的治疗及控制。心率控制及达标。