患者，女性，44岁，因右乳肿块就诊。2021年8月行B超检查，发现右侧乳腺结节，BI-RADS 5类，右侧腋下（I区、II区）多发淋巴结，BI-RADS 4C类。右乳穿刺病理：浸润性癌。免疫组化：ER（80% 2+~3+），PR（30% 1+~2+），HER2（-），Ki67（热点区约60% +）。

新辅助治疗：2021年8月起予以EC×4-T×4治疗（多柔比星150 mg+环磷酰胺1.0 g，序贯多西他赛150 mg）。

图1 新辅助治疗期间乳腺核磁检查

手术治疗：2022年1月患者接受右乳腺癌改良根治术，术后病理：浸润性导管癌，肿瘤大小为3 cm×2 cm×1 cm，脉管可见癌栓，淋巴结可见癌转移（10/26），MP分级2级，分期为ypT2N3。免疫组化结果为ER（80% 3+），PR（5% 2+），HER2（2+，FISH未扩增），Ki67（5%+）。

辅助治疗：2022年2月起患者接受辅助放疗，照射范围为右胸壁+右锁骨上下+右内乳区，剂量50 Gy/25 fx。同期开始辅助内分泌治疗，方案为来曲唑联合OFS，2022年4月行“子宫+双侧附件切除术”。

复发转移：2023年2月患者因腰痛查腰椎核磁：胸腰骶椎、髂骨多发骨转移。

图2 腰椎核磁提示腰椎骨转移

晚期一线治疗：2023年2月至2024年1月予以“哌柏西利+氟维司群”，同时使用地舒单抗治疗，期间评估病情稳定。2024年1月胸腹增强CT：肝多发异常密度灶，较前新发，考虑转移，骨转移病灶较前相仿。

图3 腹部增强CT提示新发肝转移灶

2024年1月，患者行肝占位穿刺，穿刺活检病理：浸润性癌，免疫组化：肿瘤细胞ER（约95% 3+），PR（约25% 2~3+），HER2（1+），Ki67（热点区约50%+）。

晚期二线治疗：2024年2月至2025年6月行“T-DXd 300 mg”方案治疗19周期，期间评估病情PR，治疗周期内出现II度骨髓抑制（中性粒细胞降低），对症治疗后好转。

图4 晚期二线治疗期间腹部增强CT提示肝转移灶体积变化

2025年6月复查胸腹部CT：肝脏多发异常密度灶，部分较前新发。头颅MR：颅内异常强化灶，较前新发，多发脑膜脑转移。患者诉头晕、视物模糊。

图5  腹部增强CT提示新发肝转移灶，头颅核磁提示新发脑膜转移

晚期三线治疗：2025年7月至今行“戈沙妥珠单抗540mg”治疗，同期行伽马刀治疗。治疗后头晕、视物模糊较前改善；疗效评估PR。

患者为绝经前HR阳性/HER2低表达乳腺癌，2021年8月接受新辅助EC-T治疗8周期后未达病理完全缓解，术后继续辅助放疗联合内分泌治疗。2023年2月出现骨转移，采用“哌柏西利+氟维司群”一线治疗11个月后，2024年1月出现新发肝转移（HR阳性/HER2阴性）。于2024年2月至2025年6月行二线“T-DXd 300 mg”方案治疗19周期后，肝转移灶较前进展，新发脑转移灶。随后于2025年7月起采用三线“戈沙妥珠单抗 540 mg”治疗，并持续缓解至今。

基于2023版CSCO乳腺癌诊疗指南，HR阳性/HER2阴性复发转移乳腺癌患者的一线内分泌治疗方案选择，需综合考虑患者的辅助治疗方案，无病间期，复发转移肿瘤负荷。临床研究已确定CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗在HR阳性晚期乳腺癌中的核心地位，指南推荐：对于既往非甾体类AI治疗失败的患者，一线推荐使用氟维司群联合CDK4/6抑制剂。值得注意的是，不同类别CDK4/6抑制剂（如哌柏西利、瑞博西利、阿贝西利）在作用机制、用法用量、适应证上存在差异，支持其应用的关键证据来自大型III期研究（如PALOMA，MONALEESA，MONARCH系列），这些研究一致证实了CDK4/6抑制剂类药物显著的临床疗效，巩固了其在指南中的推荐地位。

PALOMA-2研究奠定哌柏西利联合芳香化酶抑制剂作为HR阳性/HER2阴性晚期乳腺癌一线标准治疗地位的关键研究，研究显示，哌柏西利组中位PFS期达24.8个月，优于安慰剂组的14.5个月，并显著降低疾病进展或死亡风险。PALOMA-3研究则证实了哌柏西利联合氟维司群在内分泌治疗后进展的HR阳性/HER2阴性晚期乳腺癌患者中同样有效。哌柏西利组中位PFS期为9.5个月，远高于安慰剂组为4.6个月，疾病进展或死亡风险达降低达58%。鉴于哌柏西利显著的临床研究数据及其可及性，患者一线接受了哌柏西利联合氟维司群的治疗方案。然而，患者治疗11个月后出现骨转移，提示疾病进展。

基于2024版CSCO乳腺癌诊疗指南，对于HR阳性/HER2低表达晚期乳腺癌的二线治疗，指南Ⅰ级治疗推荐仍是空白，在Ⅱ级推荐中，T-Dxd作为1A类证据其推荐级别优于化疗及其他内分泌治疗（均为2A类推荐）。

DESTINY-breast 04研究是重新定义HER2低表达转移性乳腺癌治疗格局的关键III期研究。研究显示，在既往接受过1~2线化疗的HER2低表达转移性乳腺癌患者（无论HR状态）中，T-Dxd组中位PFS期达9.9个月，显著优于医生选择化疗组的5.1个月，疾病进展或死亡风险显著降低50%。同时，T-DXd组中位OS期达23.4个月，显著优于化疗组的16.8个月，死亡风险显著降低36%；在HR阳性亚组中也观察到了一致的获益。DESTINY-breast 06研究进一步在CDK4/6抑制剂经治的HER2低表达乳腺癌患者中，对比T-Dxd与医生选择的化疗方案的疗效。结果显示T-DXd组中位PFS期（13.2个月）显著优于化疗组（8.1个月）。基于DB-04和DB-06研究的突破性成果以及2024 CSCO指南的推荐，该患者二线治疗选择了T-DXd。2025版CSCO指南进一步将T-DXd用于CDK4/6抑制剂经治的HR阳性/HER2低表达晚期乳腺癌的推荐等级提升至I级推荐（证据级别1A），患者经该方案治疗获得了16个月的PFS期。

2025版CSCO指南更新将戈沙妥珠单抗用于CDK4/6抑制剂经治的HR阳性/HER2阴性晚期乳腺癌的推荐等级从Ⅲ级提升至II级推荐（1A类证据），这一更新主要基于TROPiCS-02和EVER-132-002两项关键研究的突破性成果。TROPiCS-02全球Ⅲ期研究纳入100%CDK4/6i经治患者，研究表明，SG组中位PFS期达5.5个月（对比化疗组4.0个月，HR=0.66，疾病进展风险降低34%），中位OS期达14.4个月（对比化疗组11.2个月，HR=0.79，死亡风险降低21%）。EVER-132-002亚洲研究（中国患者占70%）进一步验证SG疗效：中位OS期显著延长至21.0个月（对比化疗组15.3个月，HR=0.64，死亡风险降低36%），且无论Trop-2表达或HER2状态（IHC 0/低表达）均观察到一致生存获益。基于上述OS双重改善的循证证据及指南Ⅱ级1A类推荐，该患者三线治疗选择戈沙妥珠单抗。

乳腺癌规范化诊疗体系的建立显著提升了患者生存率与生活质量，同步驱动了整体医疗水平进步。本案例中，从CDK4/6抑制剂到ADC药物的序贯治疗策略，正是规范化实践与循证指南结合的生动体现：通过严格执行CSCO指南分层推荐（如T-DXd用于HER2低表达、戈沙妥珠单抗克服CDK4/6i耐药），患者获得累计超过35个月的疾病控制，且治疗期间生活质量得以维护。未来，规范化的临床实践与前沿转化研究的深度融合，将持续为乳腺癌患者创造生存新高度。

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专家简介

蒋枋利

南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）

医师

北京大学医学博士

目前从事乳腺癌精准诊疗工作，发表SCI论文3篇，申请国家发明专利2项

严雪绮

南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）

肿瘤科 主治医师

南京医科大学肿瘤学 博士

主持国家自然科学基金青年项目一项

从事乳腺癌免疫微环境的临床和转化研究

以第一/通讯作者发表SCI论文10余篇

黄香

南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）

副教授，副主任医师

中国抗癌协会肿瘤内科学专委会委员

中国抗癌协会肿瘤多学科诊疗专委会委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员

长江学术带乳腺联盟委员

江苏省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会青年委员

江苏省研究型医院学会肿瘤分子靶向专委会秘书长

加州大学洛杉矶分校访问学者

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