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应激性溃疡(stress ulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、大型手术、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡、出血等病变。妇科手术围手术期SU的发生率占围手术并发症的11.8%。
SU的发病机制
1. 内脏血流灌注不足（或胃肠道黏膜缺血）是导致危重患者发生SU的主要原因。
2. 胃肠道排空能力减低，延长胃肠黏膜在酸性环境中的暴露时间。
SU的危险因素
（1）呼吸衰竭（需要机械通气至少48 h）；
（2）凝血功能障碍：血小板计数＜50×109 /L，国际标准化比值（INR）＞1.5，或部分凝血活酶时间（PTT）＞正常值2倍。
（1）严重创伤，如头部严重损伤、全身烧伤面积＞35%、创伤性休克等。
（2）器官功能不全，如多器官功能不全综合征。
（3）复杂手术，手术时间较长（＞3 h）等。
（4）长期禁食及肠外营养。
（5）男性，高龄，入院前1年内曾有胃溃疡病史。
（6）有下两种以上情况：脓毒血症、入ICU＞1周、隐性或显性出血≥6d、皮质类固醇治疗。
SU的临床表现
(1）原发病的程度越重，并发症越多，SU的发生率也越高。
（2）主要临床表现为上消化道出血与失血性休克；对无显性出血的患者，若出现胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20 g/L，应考虑有SU伴出血的可能。
（3）SU发生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。
（4）围手术期SU的发生在手术后的3～5 d内，少数在手术后2周左右。
（1）病变以胃底、胃体部最多，也可见于胃窦、食管、十二指肠及空肠。
（2）病变形态以多发性糜烂、溃疡为主。
SU的诊断
有应激源相关病史及相关危险因素、在原发病、手术或创伤后2周内出现消化道出血症状、体征及实验室检查异常，即可拟诊SU；如内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在，即可确诊SU。
SU的预防
定期定时监测胃液pH值、血红蛋白水平及粪便隐血试验。
早期肠内营养对预防SU有重要作用，当患者病情许可时，应尽快恢复肠内营养。
对于高危人群，应在危险因素出现后静脉注射或滴注PPI, 使胃内pH迅速上升至4以上。
对择期复杂手术患者，在围手术期应用抑酸药。
SU的治疗
抑酸药：PPI是首选药物，推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注，12h 1次，至少连续3d。
（1）输血、补液，维持患者血流动力学稳定；
（2）迅速提高胃内 pH（pH≥6），以促进血小板聚集和防止血栓溶解；
（3）推荐使用PPI针剂（奥美拉唑或埃索美拉唑），首剂80 mg静脉推注，以后8 mg/h维持；
（4）视情况可联合应用生长抑素类药物、止血药物；
（5）如病情许可，应立即行内镜检查并可施行内镜下止血治疗；
（6）非手术治疗不能有效控制出血者，可考虑行介入或手术治疗；
（7）在出血停止后，继续应用抑酸药物和黏膜保护剂。推荐使用口服PPI类药物，疗程为3~4周。
小结
妇科医生应对SU的发病机制、危险因素、临床表现、诊断标准、治疗原则，以及急诊出血的处理，药物不良反应等有充分的认识。尽可能地减少妇科手术患者SU的发生，并减轻SU给手术患者带来的危害。
本期练习：
以下关于SU的预防不正确的是：
A.积极处理基础疾病和危险因素，消除应激源
B.定期定时监测胃液pH值，并定期监测血红蛋白水平及粪便隐血试验。
C. 为减小胃肠道刺激，添加肠内营养需谨慎。
D. 对于高危人群，可在危险因素出现后静脉注射或滴注PPI
E. 对择期复杂手术患者，可在围手术期应用抑酸药，预防SU的发生。
答案将于下期文末公布
作者 | 中山大学孙逸仙纪念医院 谢庆生
审阅 | 中山大学孙逸仙纪念医院 林仲秋 王丽娟
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