高危/极高危局限性前列腺癌（HRLPC/VHRLPC）具有易出现隐匿性转移、治疗后易早期复发的特点，局部治疗下患者生化复发（BCR）比例较高。如何能让这类患者得到更大的治疗获益，是临床工作者们探索的方向。由我国南京鼓楼医院泌尿外科郭宏骞教授、庄君龙教授团队开展的一项多中心、开放标签、单臂Ⅱ期研究（ASCO-GU 2024摘要号321）表明，应用新型雄激素受体抑制剂（ARi）达罗他胺+雄激素剥夺疗法（ADT）进行新辅助治疗，可使更多HRLPC/VHRLPC患者获得手术机会并改善预后。研究在ASCO-GU大会汇报后，引起广泛关注与讨论。近日，在拜耳组织的“华声前腺”（ECHO-U）活动中，来自中国南京鼓楼医院的邱雪峰教授、庄君龙教授，与来自澳大利亚墨尔本的彼得麦克林癌症中心Declan G Murphy教授，以视频连线方式展开了一场别开生面的学术探讨。

该试验中纳入30例符合条件的HRLPC/VHRLPC患者，给予6个月的达罗他胺+ADT新辅助治疗，随后进行根治性前列腺癌切除术（RP）。结果显示：

l 新辅助治疗后，肿瘤中位缩小比例为58.2%；

l 术后总体病理缓解率达40%，其中病理学完全缓解（pCR）6.7%，微小残留病灶（MRD）率33.3%；

l 仅4名患者（13.3%）出现切缘阳性；

l 12个月无进展生存期（PFS）高达90.0%（95% CI 74.4%~96.5%）；

l 90%的患者实现前列腺特异抗原（PSA）深度缓解（PSA<0.01ng/ml），所有患者的12个月PFS率为90%（95% Cl，74.4%~96.5%）；

l 研究中未观察到≥3级不良事件（AEs），最常见的AEs包括潮热等。整体治疗安全性良好。

研究认为，对于局部晚期前列腺癌患者，达罗他胺+ADT新辅助治疗6个月后再行RP，是安全有效的治疗策略。

邱雪峰教授

首先想请教一下Murphy医生，在您的临床实践当中，针对高危局限性前列腺癌患者的治疗，您有哪些观点？

Murphy教授

在回答您的问题之前，首先我想恭喜您的团队做出了非常棒的研究。你们在ASCO-GU大会发布的壁报令我印象深刻。不同于其他新辅助治疗相关研究中多选取疾病负担和PSA较低的患者，我注意到你们的研究对象是一组HRLPC/VHRLPC患者，这类患者确实亟需治疗获益。此外，感谢邱医生与庄医生用如此流利的英文与我交流。

我认为你们的研究结果令人鼓舞。达罗他胺+ADT治疗耐受性佳也在意料之中。至于你们的病理结果，考虑到这组患者病情侵袭性很强，MRD率能达到33%是非常可观的。你们在研究中用到NGS（next-generation sequencing，二代测序）技术，从而能够对ctDNA进行观察，使我们更易于理解这组患者的情况。我期待看到这样的临床试验在一份重磅期刊发表。

现在我来回答您的问题。我在澳大利亚墨尔本的彼得麦克林癌症中心（Peter MacCallum Cancer Center）工作，由于澳大利亚普遍实行早期检测，VHRLPC患者仅有15%。对于这些患者，我们确实没有将新辅助治疗作为标准治疗手段。由于到目前为止，没有任何临床试验能够阐释清楚新辅助治疗的获益，故而新辅助治疗尚未被纳入标准治疗方式。因此，除非是在临床试验中，我们并不常规进行ADT治疗或ADT联用ARi治疗。

在此我也希望与您分享一个我们最近发表的研究——LuTectomy。这是一项纳入20名患者的小样本研究，其中对HRLPC患者进行RP之前，预先进行177Lu-PSMA-617放射配体新辅助治疗。研究即将见刊下个月的European Urology杂志。未来，我们将在随机研究中继续探索更多周期的Lu-PSMA治疗；也想了解在新辅助治疗中使用ADT，或ADT与达罗他胺联用，或达罗他胺单药治疗的疗效如何。

庄君龙教授

正如您所述，新辅助治疗当前并未获得指南推荐。目前也有很多新辅助相关研究遭遇滑铁卢，例如单独ADT治疗或ADT+化疗。ADT+ARi相关研究仍在进行，但至今未获得成功。在此请教，您认为新辅助治疗的未来在何方？哪类药物组合可能更有希望？

Murphy教授

不知您是否意识到，目前所有的新辅助研究都将ADT作为基础治疗，例如单用ADT，ADT+化疗，或是ADT+ARi，而这是有问题的。实际上，（根据我的临床经验）患者并不喜欢ADT，尤其是相对年轻、没有转移的患者。我们是否可以转变思路，在新辅助治疗中去掉ADT？或许，未来新的治疗方向之一就是采用放射配体治疗；如果联合ARi治疗，可以选择达罗他胺，因为它是截至目前患者耐受性最好的药物。

邱雪峰教授

个人认为，新辅助治疗中是否采用ADT，取决于患者的病情和年龄。对于相对年轻、疾病侵袭性较弱的患者，确实可以采用单药治疗；但是对于高危患者，ADT依然是基础治疗。

庄君龙教授

请教Murphy医生，针对寡转移或小体积疾病，您是否会进行RP，疗效如何？

Murphy教授

针对此类患者是否进行RP，是令人困惑的一个决策。例如，对于一位50岁的寡转移患者，尚无证据显示RP有获益；但在临床实践当中，如果碰到较年轻、仅有寡转移的患者，我们确实会采用RP。当然，我们会非常严格地筛选可手术的患者，并且通常不对这类患者做放疗。我们还必须坦诚告知患者，手术不大可能治愈。尽管如此，手术若能将原发灶控制住，还是会有一定获益的。

邱雪峰教授

请问Murphy医生，您是如何定义寡转移的？使用PSMA-PET-CT还是骨扫描呢？

Murphy教授

您不妨关注一下即将于今年4月在瑞士举办的晚期前列腺癌共识大会（APCCC），将有大量专家参会并对一些证据不清晰的临床难题进行投票。关于寡转移疾病的定义，正是议题之一。在澳洲的临床实践中，PSMA-PET-CT属于“金标准”，使我们发现了大量在传统影像学上难以发现转移灶的寡转移患者。

在此我还想分享我学到的一个教训。几年前我有一位患者，骨扫描和PET-CT均显示，仅在股骨有1个1厘米的单发转移灶。患者拒绝了我们建议的ADT方案。于是我们为他实行RP，手术成功。但6~7周后，还没到PSA复查时间，患者就因为髋关节疼痛加剧而前往急诊就医，并在髋关节发现巨大转移灶。这对我的教训就是——如果看到骨转移，除了手术或放疗，一定要做ADT。若不及时控制骨转移，即便只有一个骨转移灶，患者依然会存在疾病进展风险。这也正是我们目前对于骨寡转移患者的治疗策略。

庄君龙教授

ARi单药治疗也是目前的热门方向。前不久发表的EMBARK研究显示，ARi单药对于高危BCR患者具备较好的疗效。该研究中，入组患者PSA均超过1 ng/mL，且属于传统影像方法定义的M0疾病。关于此类患者的单药治疗，您的看法如何呢？

Murphy教授

一方面，EMBARK研究证实，单药治疗下患者BCR率和转移率都控制理想；另一方面，在ESMO会议上分享的EMBARK研究生活质量数据显示，采用ARi单药治疗的患者生活质量更好，特别是性功能受影响较小。EMBARK研究给我们的最大提示就是，不要再给所有患者都做ADT，单药治疗也是一个不错的思路。不过，这也不意味着单药治疗时代马上就会来临。

庄君龙教授

在中国，当手术患者出现PSA升高，是需要挽救治疗的。但中国的前列腺癌患者并不喜欢放疗，相反更倾向于接受ADT。现在有了EMBARK研究作为参考，我们也可以考虑采用达罗他胺等单药疗法，而非ADT。

Murphy教授

对于局部晚期患者和转移性的患者，相信中国医生会有更多的管理经验。而我越来越深刻认识到，ADT为较年轻男性患者带来的不良影响相当深远。我曾有位49岁的转移性前列腺癌患者，他就个人经历写了一本书，从书中你可以看到ADT治疗对他带来的身心影响是灾难性的。我的领悟是，对于这样的年轻患者，单药治疗可能是件好事。

在学术交流的尾声，双方均表示获益匪浅。邱雪峰教授、庄君龙教授与Murphy教授互相对彼此的慷慨分享表示感谢，并期待着来年再次进行学术探讨。