首先，免疫相关不良反应的发生和严重程度其实是一种“概率事件”。

免疫相关不良反应不会100%发生：大量临床实践表明，并不是所有接受免疫治疗的患者都会出现免疫相关不良反应，每一种副作用的出现都是有一定概率的。

拿几种最常见的免疫相关不良反应为例：疲劳、瘙痒、腹泻、皮疹是最为常见的免疫相关不良反应，其中疲劳出现率约为16%-20%，皮疹和瘙痒的发生率大约为10.6%和9.3%，大多数程度为轻到中度，停药后可自行缓解，无需特殊治疗。

甲状腺功能异常、垂体炎等也是常见的内分泌系统免疫相关不良反应，大部分可以在治疗后恢复，部分会出现持续性异常。

免疫相关性肺炎、免疫相关性心肌炎、免疫相关性神经毒性及免疫相关性结肠炎（致死性腹泻），是较为严重的免疫相关不良反应，统计显示其发生率大概在0.06%-1.08%之间。其中，免疫相关性心肌炎尽管发病率极低（0.06%-0.27%），但死亡率极高（约50%）。

主要包括年龄、体力状态、基础疾病等，如老年患者和经常锻炼的年轻患者，在接受免疫治疗后，由于前者年老体弱、免疫系统本身反应较差，免疫治疗后的不良反应也相对会更严重一些。

研究显示：存在自身免疫性疾病、病毒性肝炎、器官移植、艾滋病等疾病的肿瘤患者，在免疫治疗期间发生免疫相关不良反应的概率更大、程度更严重；高龄患者（＞70岁）免疫治疗时发生3-4级不良反应的可能更大、程度更严重。

包括免疫治疗药物种类、剂量、剂型、疗程、联合治疗等因素。比如PD-1抑制剂、PD-L1抑制剂的不良反应发生率比CTLA-4抑制剂更低、严重程度也更轻。

目前免疫联合治疗方案逐步增多，特别是前期治疗，如免疫新辅助、辅助治疗或晚期一线治疗中，免疫联合化疗、放疗、靶向等逐步进入临床。联合治疗由于强度较大，其毒副反应自然也会增大，如伊匹木单抗单药治疗的甲状腺功能紊乱发生率约1%-5%，而在联合PD-1抑制剂时发生率增加值20%。因此，在临床应用中一定要注意患者体质的筛选，不能一味强求疗效而忽视不良反应。

尽管有数据显示免疫相关不良反应发生率较高，但绝大多数都是轻度的，严重不良反应发生率较低。

如伊匹单抗的皮疹发生率高达43%-45%，3级以上严重的皮疹发生率不到2.5%；卡瑞利珠单抗的反应性皮肤毛细血管增生发生率高达78.8%，但3级以上程度的发生率仅0%-4.8%。

另外一些本身较为少见的免疫相关器官损害（肝肾损伤、心肌损伤、肺毒性、血液毒性等），其总体发生率较低（＜5%），3级以上程度的不良反应发生率也普遍小于2%。

人们对免疫相关不良反应认识的逐步深入，越来越多的方法被用来及早发现或预防治疗免疫相关不良反应。

G1：无需住院、无需用药，继续免疫治疗。

G2：无需住院，局部用药，暂停免疫治疗，不良反应减轻后恢复免疫治疗。

G3：住院治疗，全身用药，暂停免疫治疗，基于后续风险评估是否继续免疫治疗。

G4：住院治疗，考虑收入ICU治疗，永久停用免疫治疗.

由于免疫相关不良反应是免疫检查点抑制剂在激活抗肿瘤免疫的过程中，免疫系统过度激活造成了正常细胞的损伤。因此在对抗免疫相关不良反应的过程中，最常用的免疫抑制药物——糖皮质激素，就成为免疫毒性管理的最大依赖。特别是那些较为严重的心脏、肺、肝脏及神经损伤时，及时、高剂量的糖皮质激素应用可以显著改善患者生存；延迟使用（大于5天）会影响最终处理效果，但不建议在免疫治疗前预防性使用，也不建议在免疫相关内分泌毒性治疗中使用。在糖皮质激素疗效不佳时，可以考虑其他免疫抑制剂来控制免疫相关不良反应。

除了防治药物应用外，免疫治疗期间规范的定期复查也是防治免疫副作用的有效手段，可以及时发现并动态了解毒副反应的变化情况，以便及时处理。

随着患者及家属对免疫相关不良反应认知水平的逐步升高，免疫治疗期间饮食调整、营养补充及体能锻炼，也为患者平稳安全完成治疗提供了保障。

部分研究认为，免疫相关皮肤毒性预示着PD-1抑制剂治疗可能有效，白癜风的发生通常提示恶性黑色素瘤患者可能从PD-1抑制剂中获益，但除了恶性黑色素瘤外，目前没有发现皮肤毒性与免疫治疗疗效之间的明确关系。

中国临床肿瘤学会的《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南（2021版）》指出：反应性毛细血管增生症可以作为预测卡瑞利珠单抗单药疗效的临床指标。

目前看来，能够证实“免疫治疗副作用越大、疗效越好”的依据只有以上两种，其他免疫相关不良反应与其疗效之间关系并没有明确。因此，这种说法显然是以偏概全的。

如癌胚抗原、CA-199、AFP、CA125、CA153等，可以在免疫治疗期间或治疗后、未到定期复查影像学时，完善肿瘤标记物检查，如果明显升高或持续地进行性升高，则高度警惕肿瘤复发进展。

如CT、MRI、PET-CT（淋巴瘤）、骨扫描等，可以更加直观的了解肿瘤病灶的变化情况，根据“实体瘤疗效评价标准”判断疗效。

免疫治疗作为一种新型的治疗手段，人们对它的认识时间尚短，目前仍采用传统的影像学或血液学检查等方式判断其疗效，但仍有一些类似于“假性进展”、“超进展”之类的特殊治疗反应无法及时、准确的判断，需要进一步研究更适合免疫治疗的系统性评价方法。

如果患者在免疫治疗期间出现严重的不良反应，应该及时告知医护人员，由医护人员判断是否继续，以免对身体造成更大的负担、及时止损！当然，如果免疫治疗时没有明显副作用，也不必因此而气馁，积极规范的治疗才是抗癌成功的保障。

来源：李进医生团队