非结核分枝杆菌（NTM）系指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称。迄今为止共发现NTM菌种190余种、14个亚种，其中大部分为寄生菌，仅少部分对人体致病，属机会致病菌。近年来，NTM病呈快速增多趋势，我国NTM分离率已从1979年的4.3%上升至2010年的22.9%，已成为威胁公共健康的重要问题之一。2020年中华医学会结核病学分会发布《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）》，2025年又推出《非结核分枝杆菌肺病与支气管扩张症复合病的诊断与治疗专家共识》，标志着我国NTM病诊治体系日趋完善。本文对NTM肺病的分类、诊断与治疗要点进行梳理。

• Ⅰ组（光产色菌）：以堪萨斯分枝杆菌为代表，光照后菌落变黄或橙色；

• Ⅱ组（暗产色菌）：以瘰疬分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌为代表，无光时菌落即呈黄色或红色；

• Ⅲ组（不产色菌）：以鸟分枝杆菌复合群（MAC）为代表，菌落不产生色素。MAC是NTM肺病中最常见的致病菌种，包括鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌、奇美拉分枝杆菌等；

• Ⅳ组（快速生长型）：3～5 d内可见肉眼菌落，以脓肿分枝杆菌复合群（MABC）、偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌为代表。MABC是仅次于MAC的NTM肺病第二大致病菌。

MABC进一步分为3个亚种：脓肿亚种、马赛亚种和博莱亚种。不同亚种在耐药模式和临床预后上存在差异，马赛亚种因不诱导erm基因表达，大环内酯类耐药率较低，预后相对较好。

1. 疑似NTM病的临床线索

以下情况应疑诊NTM病：痰抗酸杆菌阳性而临床表现与肺结核不相符；痰培养阳性但菌落形态与结核分枝杆菌有异；抗酸杆菌阳性而结核分枝杆菌分子生物学检测阴性；规范抗结核治疗无效且反复排菌，肺部病灶以支气管扩张、多发性小结节及薄壁空洞为主。

2. NTM肺病确诊标准

在排除其他肺部疾病、确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可确诊NTM肺病：

1. 2份分开送检的痰标本NTM培养阳性并鉴定为同一致病菌，和（或）NTM分子生物学检测均为同一致病菌；

2. 支气管冲洗液或支气管肺泡灌洗液NTM培养和（或）分子生物学检测1次阳性；

3. 经支气管镜或其他途径肺活检发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），且NTM培养和（或）分子生物学检测阳性；

4. 肺活检发现特征性病理改变，且1次及以上痰或灌洗液NTM培养和（或）分子生物学检测阳性。

需要强调的是，所有确诊NTM病患者均需进行菌种鉴定及药敏试验。部分NTM菌种如戈登分枝杆菌、土分枝杆菌等致病性弱，分离到该菌株可能仅为污染或短暂定植，临床应注意判别，不建议对疑似NTM病进行试验性治疗。

3. 影像学表现：两型特征

NTM肺病胸部高分辨率CT（HRCT）表现可分为两种类型，两者可相互重叠：

• 纤维空洞型：多见于中老年男性、有吸烟史或基础肺病者。以多发薄壁空洞为主，以上叶多见，贴近胸膜伴局部胸膜增厚，常伴有纤维条索影；

• 结节性支气管扩张型：多见于中老年瘦高体型绝经女性。以小叶中心小结节伴多灶性支气管扩张为特征，以右肺中叶和左肺舌叶多见。树芽征、小叶中心结节与支气管扩张混合存在是NTM肺病较为典型的影像学表现。

1. 总体治疗原则

由于大多数NTM对常用抗分枝杆菌药物耐药，治疗效果多不确切，临床医生在决定是否治疗时应权衡利弊。指南强调以下原则：

• 确诊的NTM病需进行抗分枝杆菌治疗，尤其是痰抗酸染色阳性和（或）影像学有空洞者；

• 治疗前必须完成菌种鉴定和药敏试验，不同菌种的耐药模式差异极大；

• 大环内酯类和阿米卡星耐药与MAC病及脓肿分枝杆菌病治疗失败明确相关，利福平耐药与堪萨斯分枝杆菌病治疗失败相关，制定方案时须参考药敏结果；

• 不建议对疑似NTM病进行试验性治疗；

• 对所有治疗患者积极开展药物安全性监测。

2. MAC肺病治疗方案

大环内酯类（克拉霉素或阿奇霉素）是MAC病治疗的核心药物。根据病情严重程度分层：

• 轻症（结节性病灶或支气管扩张不伴空洞）：每周3次方案——阿奇霉素500～600 mg/次或克拉霉素1000 mg/次、乙胺丁醇25 mg/kg、利福平600 mg/次，每周3次口服，疗程持续至痰培养阴转后至少12个月；

• 重症（纤维空洞或严重结节性病灶）：每日方案——阿奇霉素250～500 mg/d或克拉霉素500～1000 mg/d、利福平450～600 mg/d、乙胺丁醇15 mg/kg/d口服，初始3个月加用阿米卡星肌内注射或静脉滴注或雾化吸入，疗程同样持续至痰培养阴转后至少12个月；

• 大环内酯类耐药MAC病：需更换为含利福布汀、莫西沙星或环丙沙星的多药联合方案，初始3个月加用阿米卡星。

对于规范治疗6个月仍痰菌阳性者，可考虑加用阿米卡星脂质体吸入混悬液（ALIS）雾化治疗。局限于单侧肺病灶、内科治疗效果不佳或大环内酯类耐药者，可评估外科手术切除。

3. 脓肿分枝杆菌复合群（MABC）肺病治疗方案

MABC对异烟肼、利福平和乙胺丁醇天然耐药，治疗策略与MAC完全不同。根据大环内酯类药敏结果分层：

• 克拉霉素敏感或诱导型耐药患者：

  
  

  ①初始阶段（至少1个月，可延长至3～6个月）：阿米卡星15 mg/kg静脉滴注+替加环素50 mg每日2次静脉滴注+亚胺培南/西司他丁1 g每日2次静脉滴注+克拉霉素500 mg每日2次或阿奇霉素250～500 mg/d口服（注射类药物不能使用时可换用头孢西丁）；

  ②延续阶段：阿米卡星雾化吸入+克拉霉素或阿奇霉素口服+利奈唑胺+米诺环素+环丙沙星或莫西沙星+利福布汀或氯法齐明口服，疗程持续至痰培养阴转后至少12个月；

• 大环内酯类高度耐药患者：初始阶段在上述方案基础上加用头孢西丁，延续阶段去除大环内酯类，改为以利奈唑胺、米诺环素、环丙沙星或莫西沙星、利福布汀或氯法齐明为主的多药联合方案。

  
  

2025年2月，中华医学会结核病学分会和呼吸病学分会联合发布《非结核分枝杆菌肺病与支气管扩张症复合病的诊断与治疗专家共识》，对NTM肺病与支扩这一常见临床交叉问题进行了系统阐述。要点包括：

• 双向关系：支扩是NTM肺病的重要危险因素，NTM感染又可加重支扩病情、增加急性加重频率；

• 筛查推荐：对于支扩反复加重、痰培养反复分离出NTM、规范抗感染治疗效果不佳者，建议主动进行NTM筛查，包括多次痰分枝杆菌培养和分子生物学检测；

• 治疗决策：NTM-支扩复合病的治疗需综合考量NTM菌种、药敏结果、支扩严重程度及患者全身状况，优先治疗活动性NTM感染，同时兼顾支扩的气道廓清和感染管理；

• 多学科协作：建议呼吸科、结核科、影像科和临床药师共同参与，制定个体化方案。

  
  

小结

NTM肺病是临床日益常见的慢性呼吸道感染性疾病，其诊治核心在于“精准鉴定、菌种导向”。临床医生应熟悉NTM肺病的诊断标准——临床表现、影像学和病原学“三位一体”，尤其重视菌种鉴定和药敏试验在治疗决策中的决定性作用。MAC肺病以大环内酯类为核心的三联方案为基石，脓肿分枝杆菌肺病需采用“强化+延续”两阶段多药联合策略。对于支扩合并NTM感染的患者，应遵循2025年新共识的MDT协作理念，实现个体化、规范化的全程管理。

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