对于接受抗凝治疗的患者，抗凝和（或）抗血小板药物的围手术期管理，是通过综合评估其围手术期的血栓栓塞事件风险和出血事件风险来确定的。术前应该对老年患者实施老年围术期评估，并根据评估结果决定围手术期是否可以安全地暂停抗凝药物，以及暂停药物期间是否需要考虑抗凝桥接治疗。

1.1血栓栓塞风险评估

 表1围手术期血栓栓塞风险危险分层

注：CHADS2=充血性心力衰竭、高血压、年龄＞75岁、糖尿病和脑卒中或短暂性脑缺血发作；VTE=静脉血栓栓塞症；发生VTE的危险因素：制动或卧床≥3d、下肢静脉曲张、慢性心力衰竭、年龄≥75岁，慢性肺疾病、肥胖（体质指数≥30 kg/m²）.

该种评估方法认为：具有≥10％的年度血栓栓塞风险的患者被分类为血栓栓塞事件的“高风险”，具有5％～10％年度风险的病人被分类为“中度风险”，具有<5％的年度血栓栓塞风险被归类为“低风险”。然而，患者的个体特征可以改变这种风险分层。例如，与具有类似CHADS2 评分但没有卒中史的患者相比，即使CHADS2 评分<5，具有AF和几年内发生卒中的患者，也可被认为是风险更高的患者。 

表2 手术出血风险

不同手术的出血风险不同（见表2），仅有少量数据显示可以预测不同手术相关的出血相对风险。若手术涉及高度血管化的器官，如肝、肾和脾，即使在围手术期没有抗凝，其出血的风险也更大。与出血风险增加相关的其他手术包括泌尿外科手术、肠切除术和结肠息肉切除术，特别是对于较大的固定息肉，以及引起广泛组织损伤的大手术（如肿瘤手术、关节成形术）。还有一些手术，例如植入起搏器或除颤器，或颅内、脊柱手术，可能不会表现出增加的出血风险，但在这些位置的手术即使发生少量出血也可能造成不良后果。

（1）正在接受华法林抗凝药物治疗拟行择期外科手术的患者应在术前停用术前5天停用。术前1天再次监测国际标准化比值，对比INR升高的患者及时给予口服维生素K（1.0-2.0 mg），以避免术中给予血制品或推迟手术；

（2）对有高危血栓栓塞风险的患者术前停用华法林后需以治疗剂量普通肝素或低分子量肝素暂时替代进行桥接抗凝治疗，首选低分子肝素。中危患者推荐予以治疗剂量低分子量肝素或普通肝素或给予预防剂量低分子量肝素，低危患者仅给予预防剂量低分子量肝素或不予以桥接治疗；

（3）对行高出血风险手术的中危血栓栓塞风险患者不应给予桥接抗凝治疗；

（4）新型抗凝药物达比加群酯和利伐沙班的半衰期短，可在术前24 h小时停用此两种药物，但肾功能损害（见表3）时达比加群酯的半衰期延长，应延长达比加群酯的停药时间；

（5）恢复抗凝药物的时间取决于手术的出血风险，一般来说低出血风险手术后24小时即可恢复给药，而高出血风险手术后需48~72小时恢复给药；

（6）若为椎管内麻醉和高出血风险手术需与麻醉科和手术医师共同协商相关药物的使用.

表3 肾功能不全患者抗栓药物用法的共识建议

（1）一般情况下，对于择期手术患者，如术前服用阿司匹林或氯吡格雷，建议停药至少5 d，最好10 d；如患者术后无明显出血征象，24 h 后可恢复服用。

（2）对于血栓事件中高危患者，建议继续应用阿司匹林至手术；服用氯吡格雷者则至少停药5 d，尽可能停药10 d。

（3）冠状动脉放置金属裸支架的患者，建议择期手术安排在支架术后6 周后进行，需同时继续服用阿司匹林。若冠脉支架为药物洗脱支架，建议择期手术安排在术后6~12个月后进行，需继续服用阿司匹林。如药物洗脱支架术后6 个月内需行限期手术，则建议围手术期继续服用阿司匹林和氯吡格雷；发生严重出血者，可输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子Ⅶ）。若需停用氯吡格雷，是否可采用静脉输注替罗非班作为过渡性预防血栓仍需要研究。不建议使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡格雷预防药物支架内亚急性血栓。

（4）对于冠状动脉放置支架的患者，若已经不再需要应用双联抗血小板治疗，不推荐过渡性治疗。

（1）术前应常规检查凝血功能，一般INR<1.5，大部分手术均可安全进行，而无需特殊处理；

（2）术前口服氯吡格雷等药物的患者，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。

（3）对于术前口服华法林等药物的患者，若需急诊手术，而INR明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5~8 mL/kg）或凝血酶原复合物（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ浓缩物，或因子Ⅱ、Ⅸ和因子Ⅹ浓缩物及因子Ⅶ浓缩物）（50 U/kg）。

（4）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。但是，需要强调的是，检验结果仅供临床参考，而不作为手术决策依据。

（5）外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。

（6）对于特殊患者，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后5 min 对血小板抑制作用可达到96％；其半衰期短，仅2 h。停药2～4 h后血小板功能即可恢复至基础值的89％，出血时间恢复正常。使用方法是将50 mg 替罗非班溶于0.9％生理盐水或5％葡萄糖100 ml，初始30 min 负荷剂量0.4 μg/（kg•min），以1 μg/（kg•min）的速率维持滴注。

总之，围手术期应用抗凝药物患者的药物管理应包括术前对出血风险和血栓形成风险进行有效预测和评估、选择最适合抗凝替代治疗的时机和方式，对用药效果进行监测和评价以期达到最大效益/风险比。更重要的是，围手术期处理中需要在血栓栓塞和出血之间求得平衡。一个错误的判断，一次不当的操作均有可能导致严重并发症。因此，临床医师应权衡利弊，谨慎评估血栓栓塞和出血风险，请老年围术期综合评估团队，以指南为核心采用个体化的抗凝方案，使病人安全、平稳地度过围手术期。

本文参考《老年患者术前评估中国专家建议》、《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血多学科专家共识》

作者：杜来义