壹生资讯-2 个病例，说透硝酸酯类药物的使用禁忌

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2 个病例，说透硝酸酯类药物的使用禁忌

2021-02-07作者：医学论坛报秋宇资讯

冠心病原创

作者：首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心李虹伟赵树梅

硝酸酯类药物是缓解心肌缺血、改善心绞痛患者症状的重要药物，主要用于冠心病、心力衰竭、高血压危象和围手术期高血压的治疗其在临床应用已有百余年，但有些误区仍然很常见。

病例1

1例48岁女性患者，:胸闷、憋气3个月，症状频繁发作，劳累及生气后出现，长吸气后有所缓解；既往高血压病史20余年；心电图显示窦性心律，胸前导联T波倒置（图1）。当地医院诊断为：心肌缺血，高血压病。给予阿司匹林、硝酸酯类等药物口服。疗效不佳，来我院门诊就诊。

图1 患者在我院门诊就诊时心电图

病例1患者现阶段服用硝酸酯可能是不合理的，这类情况在临床实践中具有普遍性。本患者用药的理由是胸闷、憋气的症状，及心电图中T波倒置。但是这种不典型的症状和心电图改变并不能说明患者存在心肌缺血；更年期女性、长期高血压病史可有上述表现。因此，本患者问题的关键是"冠心病、心绞痛"诊断证据不足，而使用了硝酸酯类药物。

正确的处理思路是有疑诊症状和心电图表现，应当进一步完善检查：比如进行运动负荷心电图检查，或冠状动脉CT血管造影（CTA）检查，甚至有些患者需要冠状动脉造影检查，明确是否存在冠心病；而不是急于给予硝酸酯治疗。

实践证明，患者服用硝酸酯3个月，并没有看到症状的改善。随后的冠脉CTA检查排除了冠心病诊断，患者停用硝酸酯类药物。

病例2

1例85岁女性患者，3年前间断出现走路时胸骨后钝痛，放射至咽部，呈紧缩感，有时伴出汗；停下休息后（或含服硝酸甘油后）5~15分钟好转；间断药物治疗（具体不详）。

入院前1年症状发作增多，2周前症状发作明显频繁，且活动耐力明显下降。既往高血压病、糖尿病史。诊断为冠心病，不稳定性心绞痛。入院后，仍有心绞痛发作（心电图见图2~3）；行冠脉造影检查（图4），显示3支血管弥漫性病变，闭塞，狭窄60%~95%。转心外科行CABG治疗；术后给予标准的冠心病二级预防用药，包括硝酸酯类药物。

图2 患者住院期间，静息状态心电图

图3 患者住院期间，症状发作心电图

图4 左冠状动脉造影（左图）与右冠状动脉造影（右图）

出院1年后，患者间断在当地医院随访，服用非洛地平缓释片、单硝酸异山梨酯片，皮下注射预混胰岛素。近期2~3个月来，间断出现活动后双面颊的酸胀感，休息几分钟后好转；再次来我院门诊就诊。

病例2患者术后使用硝酸酯是合理的。患者高龄、3支冠脉弥漫性狭窄、闭塞性病变，虽经CABG治疗，仍可能存在心肌缺血，应用硝酸酯有助于改善心肌供血和降低心肌耗氧量。但是，硝酸酯的作用和定位是改善冠心病患者的症状，本患者用药存在的错误在于，过分依赖硝酸酯的治疗作用，术后停用了其他重要的改善预后的药物。

所以需要强调的是：①冠心病患者硝酸酯必须合用其他改善预后的药物，如阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂等，以及积极控制共存的危险因素，如高血压、糖尿病等；②没有证据支持硝酸酯可以改善慢性稳定性心绞痛患者的预后，长期使用硝酸酯应谨慎斟酌。

以上两例患者反映了硝酸酯临床应用中广泛存在的问题：

一方面，存在滥用的现象，无适应证的患者应用此类药物（病例1）；

另一方面，明确冠心病诊断的患者，单纯依赖硝酸酯的治疗，忽视了其他改善预后的重要药物（病例2）。

来源：中国医学论坛报今日循环，转载需授权

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