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患者周**,男性,67 岁,进行性双上肢无力1年。1年前出现为左上臂无力,未介意,4个月后出现右上臂无力,此后双上臂无力逐渐加重伴肌肉萎缩、肉跳,不能抬高、耸肩、梳头,双手尚可持物,无肢体麻木,无言语含糊,在当地做颈部磁共振(图1)及腰部CT(图2),按照“颈腰椎病”给予局部理疗、营养神经等治疗,效不著。2020年11月29日上午就诊于我院,发病以来,精神可,未出现明显的体重减轻,大小便正常。
既往史无特殊,父母身体健康,否认有遗传病家族史。
体格检查:
一般内科查体无异常发现。
神经系统查体:神清,语晰,高级智能正常,无舌肌萎缩及纤颤,舌肌顶颊肌力正常,其余颅神经未见阳性体征,颈软,双上肢肌张力减低,双下肢肌张力正常,双上肢腱反射对称 +,双下肢膝反射 ++,双上臂和肩胛带肌明显萎缩,双上肢、肩胛肌可见肌肉萎缩,以左侧肌肉为甚(下图),双前臂及双手肌肉未见明显萎缩,双侧肩关节内收、外展肌力3-级,肘关节屈、伸肌力4-级,双上肢前臂肌力4级,双手握力5级,双下肢肌力5级,四肢深浅感觉检查正常,双侧 Hoffman 征(-),双侧掌颌反射(-),双侧 Babinski 征、chaddock 征(-)。
临床检验:
血常规、生化、CK等肌酶均正常,心电图均正常。
甲状腺功能、自身免疫抗体、HIV 抗体、肿瘤标志物、副肿瘤抗体均正常,脑脊液常规、生化、细胞学正常,双下肢 SEP 正常,肺部 CT、腹部彩超等检查未见明显异常,颅脑MRA、MRI未见明显异常。
下面是电生理检查情况。
诊断:
连枷臂综合征(flail arm syndrome,FAS)
讨论:
运动神经元病(motor neuron disease,MND) 是一类上、下运动神经元受累为主的神经系统变性疾病。包括肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)、进行性肌萎缩、进行性延髓麻痹和原发性侧索硬化4种临床类型。ALS是运动神经元病中最常见的类型,一般中老年发病多见,以进行性加重的骨骼肌无力、萎缩、肌束颤动、延髓麻痹和锥体束征为主要临床表现,生存期通常3-5年。连枷臂综合征(flail arm syndrome, FAS)和连枷腿综合征(flail leg syndrome,FLS)均为ALS的临床变异型。
连枷臂综合征:又称为Vulpian-Bernhardt综合征或肌萎缩性双侧臂瘫。男性多见,以上肢局限受累起病,患者表现为双侧肢体近端对称的肢体无力和萎缩,后期出现吞咽困难和呼吸困难,50%~70%出现上运动元损害体征。预后较典型ALS者好。
连枷臂综合征的鉴别诊断包括平山病、脊髓性肌萎缩症、多灶性运动神经病、遗传性运动神经病、CIDP纯运动型、HIV 相关神经病、面肩肱型肌营养不良、颈椎病、肯尼迪病、副肿瘤综合征,双侧皮质分水岭梗死,和脊髓梗死等。
总体而言,连枷臂综合征和连枷腿综合征的预后要明显好于经典型 ALS。国内樊东升教授对 126 例 FAS 的研究发现 FAS的中数生存期(97 个月),明显比肢体起病和延髓起病的 ALS患者(分别是 72 个月和 48 个月)长,三种临床表型的 5 年生存率分别为 58%、49% 和 37%。
作者:神内三 王润 青张申
来源:郑州市中心医院卒中中心
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