首都医科大学附属北京天坛医院 周建新

神经重症（NCC）是神经科学与重症医学的交叉学科，神经重症患者是指具有神经系统疾病并存在或潜在器官功能障碍的患者，具有高死亡率和高致残率等特点。2020年，尽管受到新型冠状病毒肺炎疫情的影响，神经重症质控工作在国家神经系统疾病医疗质量控制中心的大力支持协助下，依托医院质量监测系统（HQMS）数据库，通过病案首页提取2016—2019年信息，对神经重症监护病房（NCU）数据进行汇总分析。NCU收治患者的定义为：在神经系统疾病患者群体中，病历首页“转科科室”中含有“重症医学科”的患者。

HQMS数据库中参与医院绩效考核的三级公立医院数据显示，2016—2019年收治的神经重症患者数量逐年增加。此外，HQMS数据还显示，神经重症患者的分布与各省市自治区的人口分布相符，异地就医率较低，为11.8%。这提示，各个省份的医院收治的神经重症患者医疗质量比较均一，医疗质量好的省份，神经重症患者也不一定能接受较好的治疗。这也是强调神经重症医疗质量控制的重要原因之一。

为了解我国三级公立医院神经重症住院患者的医疗质量现状，国家神经系统疾病医疗质量控制中心在2019年首次进行了全国三级公立医院神经重症医疗质量现状分析，纳入767家医院，对人员和仪器设备都进行了相关分析。

在仪器设备方面，多数NCU都配备了应有的仪器设备。但分析显示，除微量泵外，大多数仪器设备的配备数量都低于床位数。床旁监护仪相差较少，即有少量床单元没有床旁监护仪；但肾替代治疗、普通超声、经颅多普勒、呼吸机等仪器设备的配备数量与床位数相差很大，即很多床单元可能没有配备足够的上述仪器设备。

在人员方面，2020年医师的床位比均值为0.42∶1，2019年为0.38∶1，这与重症医学科要求的0.8∶1相差较大。分析也发现，有超过1/3的NCU单元没有设置专职医师；更令人担心的是，有一半以上的NCU单元未设置科室负责人。这对患者的安全性有很大影响。

现以脑血管病为例，分析神经重症医疗质量抽样自评情况。哨点医院的抽样自评通过四分位评分量表进行，内容包括总体评估、监测手段、治疗手段等方面。其中，制度和登记自评结果全部为最高分10分，评分项目包括是否有转入和转出标准、是否有呼吸机相关肺炎的管理制度、是否有导管相关性血流感染的监测、是否有留置尿管相关尿路感染的监测、有无非计划拔管的监测、有无压疮风险评估报告、有无坠床风险评估报告等；诊疗关键质量节点的自评均值也都为10分，评分项目包括是否按理想公斤体重设置患者潮气量、应用血管活性药物时是否进行血流动力学监测、进入重症医学单元（ICU）3天内是否进行了肠内营养、使用抗生素的患者是否进行了病原学检查、住ICU期间是否进行了康复治疗、是否进行了多学科会诊等。大部分自评结果都非常好。

然而，医生的认知与真实世界是否存在差距？以疼痛、躁动和谵妄的评估及治疗（PAD）为例，PAD相关指南从1995年开始更新，到2018年更新为疼痛、 躁动/镇静、谵妄、制动以及睡眠中断的管理指南（PADIS）。国外有调查显示，无论在美国还是欧洲，医生的认知与实际操作是存在一定差距的。

笔者团队2019年完成了一项多中心现状调查，包括单日横断面研究及问卷调查，共纳入387例患者，其中脑损伤患者261例，另126例是非脑损伤患者。脑损伤患者的主要疾病构成为开颅术后监测治疗、缺血性脑卒中、严重创伤性脑损伤（TBI）、出血性脑卒中及蛛网膜下腔出血；非神经系统疾病患者的主要疾病构成是消化道、心血管及呼吸系统疾病。调查显示，无论是疼痛的评估还是镇静的评估，脑损伤患者都明显低于非脑损伤患者。对于阿片类药物的应用、镇静药物的应用及阿片类药物联合镇静药物的应用，脑损伤患者都是明显低于非脑损伤患者。

当然，可能开颅术后患者、昏迷患者等可能药物应用确实少，但疼痛评估和镇静躁动评估明显低于非脑损伤患者，表明现实可能存在一定问题。

此外更值得关注的是，无论是脑损伤患者还是非脑损伤患者，问卷调查和真实世界实际操作存在明显差异。问卷调查显示有70%患者做了疼痛评估，82%做了镇静躁动评估，53%做了谵妄评估，但护理记录单中并未记录那么多的实际操作，疼痛评估的记录率仅20%，躁动镇静记录率仅为26%，谵妄记录率仅为0.8%。问卷调查显示的是宣教结果，我们的分析提示，临床实际操作中有些患者存在问题，应加强诊疗操作的规范化实施，进行医疗质量控制。

对神经重症学科进行优劣势分析（SWOT）可知，神经重症的优势是新兴发展的学科，硬件设备基本齐全；劣势是新兴学科积淀薄弱，从业人员短缺、背景多样；临床需求的日益增长是神经重症的发展机遇；威胁则是因职业特点导致人员相对不足。

为促进神经重症的医疗质量持续改进，我们依托国家神经系统医疗质量控制中心神经重症亚专业委员会平台，做了如下工作。

首先，应用德尔菲（Delphi）法制定神经重症质控指标，通过遴选专家、讨论、汇总等过程，最终形成了涉及住院死亡、重返、重点病种及过程等的20个主要质量控制指标。

其次，应用Delphi制定神经重症核心知识和技能推荐意见。这些推荐意见与欧洲及其他地区基于能力的国际性重症医学培训项目（CoBaTriCE）、CCICCM、美国神经亚专科联合会（UCNS）及美国神经病学会（AAN）的相应推荐意见既有重合也有交叉。这是中国专家基于中国临床形成的推荐意见，对于今后的住院医师培训、专科医师培训或毕业后继续教育，都能够提供内容指导。

第三，是神经系统疾病诊治规范项目——“神盾计划”，进行质控宣讲培训，包括季度质控培训宣讲、神经重症病例的多学科会诊、中青年医师的技能比赛、巅峰对话等特色项目。通过推进“神盾计划”，能够让更多从事神经重症的医生或神经重重症从业者获益。

未来的重点工作是在推进质控信息化平台建设基础上，开展医疗质量控制研究。