高血压的发生是遗传、环境、神经内分泌等多因素复杂交织的结果。其中，RAAS的过度激活是核心病理生理机制之一，其终末效应产物血管紧张素II（Ang II）不仅通过强效收缩血管、促进水钠潴留直接升高血压，更驱动着炎症、氧化应激与组织纤维化，从根源上损害血管内皮功能，加速动脉粥样硬化进程¹。

正因如此，阻断RAAS已成为高血压及合并心肾损害、糖尿病等患者的标准治疗策略。2024年一篇系统综述再次确认了RAAS抑制剂（RAASi）在这一领域的基石地位²。从作用靶点看，药物主要干预RAAS系统中的两个关键酶：血管紧张素转换酶（ACE）与血管紧张素转换酶2（ACE2）。这两条路径的平衡，深刻影响着疾病的走向。

ACEI与ARB均为阻断RAAS的一线药物，能有效降低血压并具有良好的耐受性。然而，两者作用位点的不同，导致了药理效应的关键区别。

首先，在经典的ACE-AngⅡ-血管紧张素受体(主要为1型受体, AT1R)途径中通路中，ACEI作用于上游，抑制ACE活性，直接减少具有缩血管、促炎、促纤维化作用的Ang II的生成。而ARB作用于下游，通过阻断Ang II与其主要受体AT1R的结合，发挥拮抗作用。两者均能有效对抗Ang II的有害效应，实现降压³。

其次，对保护性指标的影响是两者区别的核心。ACE不仅是生成Ang II的酶，也是降解缓激肽的关键酶。因此，ACEI在起效时，会带来内源性缓激肽水平的升高。缓激肽通过激活血管内皮上的 “B1R/B2R 受体”，可促进一氧化氮（NO）、前列环素等舒血管、抗炎、抗增殖物质的释放⁴。

与此同时，Ang II本身可抑制ACE2的表达，而ACEI通过降低Ang II水平，能够增加心脏的ACE2活性及血管紧张素(1-7) [Ang-(1-7)] 的生成。Ang-(1-7)可通过Mas受体发挥与Ang II/AT1R通路相反的效应：扩张血管、抗炎、抗氧化、抗纤维化⁵。

简言之，ACEI的作用是“一石三鸟”：抑制损伤因子Ang II生成、提升保护因子缓激肽与NO水平、间接增加保护因子Ang-(1-7)。而ARB主要专注于精准阻断Ang II与受体的结合，对缓激肽-NO通路及ACE2-Ang-(1-7)通路无直接影响。

上述机制间的微妙差别是否具有临床意义？近年来的研究证据给出了答案。2025年美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）发布的《2025成人高血压预防、检查、评估和管理指南》明确推荐ACEI作为启动降压治疗的一线药物之一（I类推荐，A级证据）；并强调对于2级及以上高血压患者，推荐以两种不同类别一线药物启动治疗，理想情况下优先选择单片复方制剂（SPC）以提升依从性（I 类推荐，B-R 类证据）⁶。此外，无论是合并冠心病、心肌梗死病史、糖尿病、慢性肾脏病、蛋白尿还是肥胖，国内外指南和共识均将ACEI列为优选或推荐方案。

更具说服力的证据来自直接比较。由中国人民解放军北部战区总医院韩雅玲院士、首都医科大学附属北京安贞医院蔡军教授牵头撰写的《ACEI在心血管疾病防治中应用的专家共识》⁷指出，对于高血压合并糖尿病患者，ACEI可降低患者13%的全因死亡率风险、17%的心血管死亡风险及14%的严重心血管事件发生风险，治疗效果显著优于ARB；并且推荐ACEI+CCB作为降压治疗一线联合用药，A级证据。

这一结论在2025年欧洲高血压学会（ESH）发布的一项大规模荟萃分析中得到强化验证⁸。该研究纳入了17项随机对照试验、共87908例患者，旨在比较ACEI与ARB对预后的影响。结果显示，中位随访3.7年后，与安慰剂相比，ACEI治疗显著降低心血管死亡率达12%，而ARB未观察到类似获益。这项分析提示，在取得相近降压效果的前提下，ACEI可能通过其保护通路，为患者带来了额外的、超越降压的心血管生存获益。

理解ACEI的独特机制优势，是为了指导临床实践，为患者选择更优的治疗策略，联合治疗成为实现这一目标的基石。固定剂量单片复方制剂（SPC）能简化方案、提升患者长期依从性，是联合治疗的重要形式⁹。其中，ACEI与二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）的联合被视为优化组合之一。两者机制互补：ACEI保护血管内皮、抑制RAAS；CCB则直接扩张外周动脉，强效降压，并同样被证实具有抗动脉粥样硬化作用¹⁰。

以培哚普利/氨氯地平单片复方制剂为例，培哚普利作为具有高组织亲和力的ACEI，氨氯地平则是半衰期长的CCB，提供平稳持久的降压效果。该复方制剂治疗12周后，在不同基线血压分级患者中均展现出强效降压效果^11,12：1级、2级、3级高血压患者收缩压/舒张压降幅分别达21.9/10 mmHg、34.4/14.2 mmHg、51.4/21.1 mmHg，血压达标率高达93.5%。ASCOT系列研究及其长期随访数据显示^13,14，以氨氯地平为基础、必要时加用培哚普利的治疗方案，在平均5.5年随访期内，显著降低心血管死亡率24%、全因死亡率11%；长达21年的随访结果进一步提示，其可持续降低总心血管事件风险7%。这一循证证据链，使该方案成为兼具近期血压控制和远期心脑获益的选择之一。